「病案整理」心力衰竭，关于中西医结合的一点想法

#中医来了##心衰##中西医结合#

近期接诊病例不多，但我现在对住院患者处方调整的频次要比之前多一点，尤其是病情比较重症状比较突出的病人，三天到五天左右调整一下方子，而不是一个方子吃到七天半月的不调整。我现在觉得越是症状明显的主诉突出的病人，越需要频繁一点调整方子，积极针对患者最突出的症状来调整。因为越是症状明显，服药以后越容易出现病情的变化，越需要针对性的调理。

以前我是自比纯中医的，全用中医的理论来看病，但是随着时间久了经验多了，越发感觉到中西医结合的问题值得考虑。我们往往讲中西医是不同的理论体系，具有不可通一性，没办法完完全全地走到一起去。但是，两者之间，也有可以互相借鉴的地方，理论认识上，也有可以互相参考的地方。最简单的例子，腹水西医用利尿剂，中医也要用利尿药，便秘西医要软化大便促进肠蠕动，中医也要泻下药排便。中西医在面对同一突出症状的时候，要解决的问题是一致的。腹水的病人，中医再怎么去讲健脾补肾温阳之类的整体调理，小便解不出来，腹水解决不了，那也白搭；反过来讲，西医也是一样，天天利尿剂，吃到利尿剂抵抗了，也没把腹水利出来，那也算不上成功。这就是需要中西医共同去解决的问题。我认为中药利尿剂配合西药利尿剂，是有效的，共同增加了排尿量。

今天讲一个心衰的案例，心力衰竭，在我读书的时候，中医内科学上没有“心衰”这个病名，我看现在的教材可能是有的，这也说明中医在一些病名的规范化上开始向西医靠拢。实际上，中医住院病历的中医病名往往是靠拢西医主要诊断下的，比如肝硬化腹水的，下鼓胀，肝硬化的下肝积，肺部感染的下咳嗽，高血压的下眩晕，实际上病人可能没有相关的明显的症状。有些肝硬化只是疲乏而已，中医能下什么病名；有些高血压的也没眩晕。心衰也是，实际上，心衰的患者主要症状一般都表现为胸闷气短，呼吸困难，重的就是端坐呼吸，喘的厉害。按中医内科学50多个病名来讲，其实喘证的病名诊断更合适，中医历来是以主症作为病名诊断的。但是现在你说喘证，大家都习惯性认为是呼吸系统病，尤其是审病历的，认为你中西医诊断不符，不是一个病，病历不合格。所以我也反复讲到过，有时候医院中医病历病名证型，实际上是与临床有一定差距的，中医药的发展，在现代医院背景下，是受到限制的。这个没什么解决办法，其实最早的老中医们推崇中医病名按西医病名来进行辨证论治的话，反而是可行的正当的。比如高血压的中医辨证论治、脂肪肝的中医辨证论治之类的，很好的，没必要非得凑一个中医病名出来。可惜我说了不算。

回到这个病历，首诊患者胸闷气短，吸氧状态下也感胸闷，大喘气，气不足，活动后喘息更厉害，心功能不全，心衰的病人，出现呼吸困难，根源不在于肺，而在于心。由于心脏泵血功能差，肺静脉的血液不能回流到左心房，以致肺循环较差，重了就是肺淤血、肺水肿，发展急性心衰。这是西医的病理学，同样指导中医的治疗。中医也不能见喘治喘，宣肺平喘、化痰平喘什么的没有用。用药讲究证据，没有外受风寒，没有内生痰湿，不能讲化痰平喘就完了。是血液循环的问题，在中医里讲，即是瘀血的问题，所以应用活血化瘀的方子。这个在理论上是可以相通的，中医讲一个人口唇紫绀、舌质暗也是考虑瘀血的问题的；西医上是将血运不行，血氧差。所以首方选了血府逐瘀汤加减，活血，也能通调气机。像杏仁、厚朴，仲景用来平喘的，也是为了宣通肺脏的气机。人参、附片，是结合患者体虚高龄，阳气是气血运行的动力，患者有下肢冰冷阳虚的表现，所以加进去的心动力药。

首方3天，患者住院期间用了丹参、参麦静滴，加上吸氧，胸闷气短的症状缓解了。开始讲口干、嘴里发粘，再看舌苔偏黄厚腻，略显干燥。初诊的时候病人这个症状感受不明显，没有讲到，也可能是当时喘的厉害没有说，也可能是用了药才有的加重了。没法去判断首方的不合理之处了。既然出现新的不舒服，出现新的关注点，那么调整方药。

二诊，主诉口中黏腻感，结合舌苔黄腻的表现，很容易判断与湿热上泛有关系，那么就是清利湿热，选方子的时候首选了三仁汤清利上中下三焦湿热，结合患者胸闷的症状，胸闷的部位在心脏，放到中医上讲还是中上焦，于是又想到小陷胸汤来开中上焦湿热结滞。葛根是因为患者颈部僵硬不舒，僵蚕是辛凉散湿，梅花、葛花也是花瓣类芳香化湿解腻，天花粉用来代替半夏，防止加重阴伤的。

阴伤的问题，中医讲阴精阴津，阴的问题一般是讲津液血液的问题，这里为什么提到患者气阴两伤。一方面，喘在心衰的患者里，基本上是虚喘，可以讲本虚标实，但一般不是治标实为主，因为不像呼吸系统肺系疾病里，痰湿很重，讲痰湿阻滞中焦也好，讲痰浊阻肺也好，那种有形可见的痰堵在肺里。即使是左心衰竭出现粉红色泡沫样痰，大量肺部湿啰音的患者，这个痰也不是说吸痰、化痰来解决的，根源仍是肺淤血肺水肿的问题，解决不了这个根本，讲化痰祛痰没有意义。那么在中医上讲，这个是瘀血导致水肿，是血不利则为水，也是气虚不能固摄津液，津液外渗的问题。另外，阳气是人身根本，气是人体循环之动力，循环不畅，想当然存在气虚的原因。这里讲津亏、讲阴虚是为什么，从症状和舌苔上来看，是有口干、舌苔干的表现的，中医里会认为津亏。另外患者呼吸困难，喘息过程中，就伴随着水分的丧失，老年高龄女性，再看皮肤松弛、干燥，本身就有气血不充，肌肉筋脉皮肤失去润泽的表现在这。当然，也可以讲，是肺主皮毛，是肺气不能正常宣发肃降，是上焦功能的缺失，上焦如雾，熏肤充身泽毛。也可以讲是阳明脾胃的问题，脾主肌肉。但是不管从哪方面理解，要预防用药过于温燥伤及津液，是可以理解的。但是我对这个问题，只能说注意一下，有时候还是会选择半夏，具体半夏温燥这个讲法，在临床中有多大的影响。这个我要再观察才知道。下个方子，我用竹叶石膏汤，又用了半夏。因为喻嘉言也讲过，半夏麦冬是很好的组合，半夏之辛可以帮助麦冬之润，内经讲“辛者润之”。

三诊，上方服药后，口中黏腻感大减，患者要求出院带药调理。

三诊，首先讲患者的口干口粘症状是明显改善的，要出院带药调理，我们还是不能忘了这是心衰的病人。但是根据舌苔来看，湿热偏于中下焦还是有的，清利湿热又不能少，选方子的时候，选了一个更小一点的清利湿热的方子，四妙散，预期达到什么目的呢。一是清利下焦湿热，退退舌苔；一个是四妙散里有苍术健脾胃，有牛膝活血改善循环，有薏仁健脾利湿，有黄柏清热燥湿。除了黄柏，其他三味药可以说也符合心衰本来的治疗需要，活血的健脾的祛湿的。没再用三仁汤，反而用竹叶石膏汤，出于两个考虑，一是患者口干的症状要解决，这个体质偏于阴亏津虚的，要用点强壮滋阴药，麦冬、玄参、人参这类的，又不能不清湿热，石膏可以清热，竹叶可以清热利小便。另外患者要保持大便的通畅，用大黄这种通便药又担心作用会太过，石膏的副作用就是通大便拉稀，可以解决这个问题。剩下的药，葛根、桂枝、丹参、当归、乳香、这些就是活血通血管的药，葛根这种还针对颈部僵硬。

希望取得一定的效果，一周后复查改方。