中医治疗慢加急性肝衰竭（瘟黄）思路及病案分享一例

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头条发文，但凡讲中医能治病，下面的评论总是有一批又一批的抨击者，好像目前网络上没什么人见得中医好。有些人跟我讲西医怎么样怎么样，但是他们似乎应该首先思考一下，即使是讲西医的东西，他们似乎也不如我知道的多。我不在网上宣传西医治病，是因为我本身是作为中医师，更喜欢在临床中探索中医的可用之药可用之方，给病人更多一条治疗的选择。我本身在医院里，治疗任何疾病，都没有离开西医的化验检查以及西药等手段，我并不否认西医，但很多人在否认中医。我想，病到西医手段匮乏的时候，给病人一条中医的选择并不是错，在大讲西医讲现代医学的时候，为中医为传统医学出一点声音也不是什么错。

首先声明，该慢加急性肝衰患者的治疗过程中，全部有西药（中成药注射液）的参与，包括护肝降酶、退黄药、血浆白蛋白凝血因子。我并不否认西医，也不是一定讲中药在该病人的诊疗过程中出了多大的力气，我所做的，只是尽可能提高病人由急转慢，由危转安的可能性。当然，西医常规治疗是中医参与治疗的基础，你给我讲，光用西药人家也能救过来，我不否认，但是我见过更多单纯西药治疗没能控制病情，进而转ICU，甚至死亡的病例。中医参与，不是必须，但是是作为一个中医师为病人多谋一份生机的努力。

该病人黄疸指标（总胆红素 umol/L）变化如下图。 目前病人尚未好转，但胆红素开始下降，意味着转危为安，后期治疗得当，一般来说，病情会逐渐改善。

患者5月23日在当地检查发现胆红素高，至5月27日，每日黄疸上升在25umol/L左右，5.28日来我院，考虑肝衰竭，收入院，至6月1日，每日平均上升均在17.1umol/L以上，属于肝衰竭进展期，6.4日复查，黄疸上升速度方放缓，每日仍在15umol/L左右，6.8日复查，降至每日约4umol/L，6.12复查，总胆红素开始下降。病情来到拐点。

5月28日，首方。患者黄疸，诉恶心、乏力、纳差，初诊只是考虑病程较急，黄疸当时不高，脉象沉滑，考虑湿热黄疸，常规方，健脾清热利湿，苍白术健脾，胆草、茵陈清热利湿退黄；升麻清热解毒；泽泻、车前子利湿；附片干姜之用，源于考虑舌脉非热盛实之象，怀疑寒湿黄疸，用之清热。

实际上，该病人后来的处方中，我一直不太重视辨别寒湿、湿热、湿重于热、热重于湿之类。当然，综合考虑，我认为当时选附片干姜之类入药，是有欠稳妥的。怎么讲呢，我们辨别一个病的寒热属性，有时候相对来说比较困难，有时候病可以表现为不寒不热，比如这个病人的来的时候，没有课本上讲的什么发热、口渴、烦躁、便秘、舌红、脉数；也没有什么畏寒怕冷、腹痛、呕恶、脉缓之类；中医教材上按证型分类或者一些典型症状，比如讲黄疸病就讲到恶心呕吐、消化道症状、乏力、阳黄或者阴黄，但实际上一个病人的表现不可能如此明显。小便黄赤中医讲是热证，但是黄疸病人哪怕再怎么表现为阳虚，小便也是深黄的；小便清长，那是不可能存在的。至于黄色晦暗和黄色鲜明，怎么讲呢，这两种黄色在一个病人身上是可以同时出现或者说变化的，像这个病人一开始不见得黄色那么鲜明，甚至一度让我觉得黄色晦暗，由阳黄变阴黄了，可后面有个方子用附子干姜的量比较大，又明显的看到那几天黄色很鲜亮。这个病情也不好判断阴黄阳黄。常言黄色晦暗阴黄，病程时间是比较长的，但是肝衰竭的病情进展相当快，很多人会看起来面色暗淡。通过这个病人，我也开始理解“病人可以不寒不热，但一定不可能不阴不阳”这句话。

二诊，患者复查黄疸继续上升，记曰“身目黄量，脉弦滑弱，黄疸急性加重，病势之急，大力清胆祛黄，急解热毒”。这里矛盾点更突出，一个是脉象的问题，看起来并不是洪滑浮数之类热脉，反而有点阴脉的感觉，但治疗上仍是选择清热解毒用治实热证的办法。用茵陈栀子大黄龙胆草清热解毒退黄，苍术健脾燥湿，当时还是犹豫脉象的问题，少加附子干姜制衡寒性药苦寒之性；甚至加了鬼箭羽、仙鹤草兼顾糖尿病。

三诊，病情仍在迅速进展，黄疸升而不降，肝衰竭病人确实存在黄疸变化的抛物线改变，但病情仍在迅速进展，仍旧十分吓人，如果不能控制，下一步治疗需要转入ICU接受人工肝等，好在当时PTA有所好转，病人家属积极配合治疗，接受在我处继续观察3天。我亦心急如焚，查阅中医资料，仍考虑病势进展之急，当属阳病，可放胆清热解毒为是；但顾忌舌淡苔白，面色暗淡，选择附片干姜以温中壮阳。

方用黄保中教授肝瘟汤，苍术健脾燥湿，赤芍清热解毒，茵陈龙胆车前子清热利湿，升麻清热解毒。此时其实对于舌脉之观察，病人之脉非实热之脉，病人之舌苔亦非湿热热盛之苔；仍用清热解毒者，缘于患者之病势进展，中医诊断“瘟黄、急黄”之证，常说发热、身目橘黄、金黄、便秘腹胀、甚至出血、神昏等等，但现在诊断急性或慢加急性肝衰竭，通过肝功能生化检查来判断，往往病人不会发展到出血、昏迷的情况，否则，情况危急，十不存一。这也是我急于控制黄疸进展的原因，重症肝炎死亡率极高，即使是现在西医学如此发达的情况下，仍保有较高的死亡率。何况以前单纯中医治疗的年代。人有力穷时，很多疾病是中西医都没法解决的，但是往往是急于批评中医，归罪于中医，而ICU病房的死亡率居高不下，大多数人却觉得命该如此。病势急，哪怕病人没有太多的实热证表现，依然是判断阴阳的标准之一，我认为急性肝衰竭当属“阳黄”，不论舌脉。刘渡舟教授用犀角地黄汤清营汤治疗瘟黄，亦是如此考虑。但我见之病人，无更多热象佐证。这是我开始推崇辨病治疗的原因之一，有些紧急情况，不寒不热不虚不实不表不里，判断困难，但阴阳仍是指导中医用药的金标准。

四诊，黄疸上升之势稍被遏制，每日上升约15umol/L，在西医里判断肝衰的标准是每日上升17.1，相对病人前期每日上升约30umol/L的速度而言，病情属于被控制，至此家属与我均放松一口气。仍需大力退黄，诊脉“左肝中位滑，其余脉皆沉弱”，考虑正气之虚，在清热解毒退黄的基础上，加用补脾益气之品。

本方较前方又为繁杂，茵陈用至60g，赤芍减为45g，加海金沙、鸡内金亦是退黄之用。因虑阳虚，附片用至20g，然而患者服用后出现胃部不适，辛辣刺激感，肝衰患者，因凝血功能差，最忌呕吐、剧咳等，出血风险极大。故而嘱减量服用，实际上一日用量约3/4剂。本方现在看来，繁杂了些，其实药力专注一点的话，不需如此多药，附片干姜可去、黄芪、人参亦可去。常讲病人体虚，用扶正温阳之品，但是实际上来讲，极度乏力是肝衰的典型表现之一，该乏力是因病致虚，而不是因虚致病，故而，当退黄在先，补虚在后，急性病乏力并不能代表虚证。

五诊，黄疸上升速度再降，每日4umol/L左右，病人双下肢酸软、夜间失眠。黄疸之病势已缓，加之主诉有变，欲解决病人失眠之问题，故前方加温胆汤以求清肝胆湿热，助睡眠。方更繁杂，药量均减。实际上，我认为处方有欠妥当，药味愈多，药效越乱，乱拳打死老师傅，非治病之正法。

六诊，患者再诉双下肢酸软，乃至夜间睡眠不佳，睡眠非思虑之过，而实由双下肢之酸软而来。故上方仅服一剂，肝病患者常有下肢酸软之感，该病人属于症状较重者，西医而言，可能与肝病炎症风暴有关，但无针对之法。中医讲肝主筋脉，膝者筋之府也，肝病及膝，可讲的通。中医亦无特效之法。为缓解症状，勉力一试。选芍药甘草汤为治。赤芍白芍，养肝凉血，牛膝专通下肢血脉，甘草缓急也。用之稍效，继服观察。

今日复查，黄疸开始下降，是病情进入转折期，后期调理得当，好转之希望颇大。故后续方剂，不再做分享。

治疗该病之体验，一是辨病论治，当断则断，岳美中讲治急性病要有胆有识，要相信中医，也要用好中医；二是药专力雄，切忌杂乱无章，药愈多而方愈杂，越难取效。