「病例整理」恶性腹水一例思路回顾

#中医治重症##癌症#

这个病案的思考过程之前散在的有所提及，首先是入院初期为一疑难杂症，诊断不明确，双下肢重度水肿、腹水及胸水，完善胸穿、腹穿考虑乳糜性胸腹水，后来完善病理检查，考虑癌性腹水，转肿瘤医院就诊。住院过程中共开三方，疗效不算显著，病人自觉改善者唯大便通畅，一天5-10次均有，下肢水肿有所减轻，初诊时皮肤僵硬，出院时皮肤肌肉松软，仍呈凹陷性水肿。治疗过程中，白蛋白及利尿剂同时使用，24小时尿量维持在2000以上。

首诊考虑，双下肢重度水肿，大量腹水，以利尿为先。急则治标之法。考虑三个方子，防己黄芪汤针对下肢水肿，猪苓汤针对腹水，葶苈子针对胸水，竹叶石膏汤针对口干渴、舌苔黄典型症状，桂枝茯苓丸针对“血不利则为水”的病机，考虑活血通脉。想法很好，实际上服药后表现为大便次数明显增多，肠道通畅，自觉舒畅，但尿量不明显，水肿消退不明显。

首方从水肿考虑，但腹穿、胸穿后考虑患者乳糜性胸水、腹水，曾言治疗似乎可从活血化瘀止血通便方向入手。患者表现为胸闷气短，腹胀乏力，一方面考虑胸腹水因素，继续利尿为主；另一方面，患者口干渴，为血容量不足之表现，需补液利尿，中医则言滋阴，出院前曾拟滋阴活血利水法，因病人家属急于转院，故未开药。回顾二诊，仍以口渴为热盛伤津之像，选择竹叶石膏汤。实际上，现在想来，应当以津亏不足为辨证切入点，着重滋阴养液。二诊较前方之进步，在于选麻黄开肺平喘、发汗利尿，加肉桂温化水饮。可惜用量过小，麻黄仅3g，肉桂仅3g，不足以起效。

想来仍是顾忌“热盛伤津”这四个字，但反思则知，仅凭口干渴欲饮及舌苔黄干则判断热盛则有失妥当。热盛之像，当有脉浮洪有力，或浮数有力，即使白虎人参汤之津伤，虽有涩意，不离浮盛之象，而该病人显然不合。至于用此方，石膏麦冬可解津伤，竹叶、滑石可利小便，石膏本身为清润降泄之品，不为大过，却有不符。

三诊，腹水难消，水肿不减，汲汲欲求速效，从病因论，中医讲诸夜浑浊，皆属于热，从西医讲，肿瘤可考虑热毒之类，选清热解毒之品，白花蛇舌草、半枝莲抗癌。三七、蒲黄为止血活血之用，是从收敛止血入手。主方选桂枝去桂加麻附辛汤，散心下寒饮水气。不去白芍者，因患者津伤，恐耗散太过，反以白芍滋阴养液。又加葶苈子、莱菔子、紫苏子、枳壳等利水下气消胀满。

实际从效果上讲，反不如前两方反应明显，大便次数减少，腹胀缓解不大，取效寥寥。后欲调药之时，患者转院行肿瘤相关治疗。

作为医生，当然是想努力把病人治好，但是实际效果上来讲，确实乏效。一则是病情问题，恶性腹水之所以称为恶性腹水就是因为难消易涨，癌症患者的预后确实极差，中西医都一样，我这边可以调养尽量保障患者生活质量，但是患者及家属治疗欲求强烈的时候，我也是建议转专科治疗，通过腹腔化疗可能会有一定疗效，但预后不佳。

另一方面，我反思中药用药思路，应当说，辨证有失妥帖。见病治病，见证治证，有点捉急了。患者要从中医上讲，一方面是本虚标实，应当加大扶正力量，健脾开胃，一方面利水应注意方子的专注力，方减药精量大为妙。另一方面，欲速则不达，太过着急用各种利水药，实际上，走偏了路。利尿有白蛋白和利尿剂的情况下，尿量是足够了的，中医不应该求利尿，而应该求扶正。