“补阳还五汤合独活寄生汤 试用于中风半身不遂”思考

这几天工作颇忙，整理病例资料有所不及。大概三方所出，一则脂肪肝病人，舌苔黄腻，荷叶降脂煎加小陷胸汤，无甚可言；一则前言肝病黄疸患者，近期黄疸渐退，病情向好，中药改茵陈蒿汤之类清热利湿之剂改为健脾补肾之品缓缓调理。邪气虽去，正气亦虚，双脉弦缓，舌淡苔白，久病及肾，拟健脾补肾，归芍六君子合参芪地黄汤加减。

最重一则为一急性脑梗死患者，西医诊疗暂且不言，从中医考虑中风的治疗问题。中风病，是约定俗成的叫法，但中风并不是真的中了风邪，所以有“真中风”“类中风”说法，后来张景岳提出来“中风非风”。前两天看胡希恕金匮要略讲座《中风历节病篇》里也有反对中风这个说法，“中风就是现在的脑血管意外”“古人的看法是错误的，治脑血栓、脑出血，用风药是不行的，越治越坏”，这也是一家之言，但是确实更符合现代的认知。对于大续命汤小续命汤一类的方子，我也确实没有什么经验，也不好说。

个人对于脑梗一类的病，也是缺乏治疗经验，对于中风的系统学习，我以后再努力。讲讲当前处理的思路。中风之病，病机多在风（叶天士云阳气内变，类似于肝肾阴虚肝阳上亢），虚（气虚、肝肾虚），痰（肥人多痰、痰随气升）、瘀（血瘀阻络），说到底，病因病机病理产物也好，这几个方面是综合起来考虑的。补阳还五汤的思路，其实作为中风的治疗是比较基础的，无论人体何处阻滞，尤其是这种内生的瘀阻，首先有气虚的基础在这，气虚运行不利，气机失常；再者，脑出血、脑梗死，瘀血是基础，脑络瘀阻是基本病机，任何一种病因，最终造成的后果都是血管的堵塞；体质偏胖，脉象弦滑，肥人多痰，活血可住化痰，化痰也可助活血。故选补阳还五汤加减为基本。

在中医内科学五版教材里，讲中风后遗症，半身不遂，“气虚血滞，脉络瘀阻：由于气虚不能运血，气不能行，血不能荣，气血瘀滞，脉络痹阻，而致肢体废不能用。治宜补气活血，通经活络，方用补阳还五汤加味通经活络。方用补阳还五汤加味。该方重用黄芪补气，桃仁、红花、当归、赤芍、地龙养血活血化瘀。加全蝎、乌梢蛇、牛膝、桑枝、地憋虫、川断等以增强通经活络之力。如小便失禁者，可加桑螵蛸、山萸肉、肉桂、益智仁、五味子等补肾收涩之品。如下肢软弱无力甚者，加桑寄生、鹿筋等补肾壮筋之品。如上肢偏废者，加桂枝以通络。如患侧手足肿甚者，可加茯苓、泽泻、苡仁、防已等淡渗利湿。如兼见语言不利者，加郁金、菖蒲、远志以祛痰利窍;兼口眼喎斜者，加白附子、全蝎、僵蚕等以祛风通络;如肢体麻木者，加陈皮、半夏、茯苓、胆南星以理气燥湿而祛风痰;大便秘结者，加火麻仁、郁李仁、肉苁蓉等润肠通便。”以上加减法亦颇为实用，中风之发病，既可以补阳还五汤，倘后遗症期，病灶稳固之后再来谈改善，何其难。

另有一方曰独活寄生汤，祛风湿止痹痛，益肝肾，养气血，用于痹症日久，肝肾亏虚，气血两虚之证。痹症以关节疼痛为辨证要点，然观该方之功用，则可加减用于半身不遂之患者，上述加减法言“下肢软弱无力甚者加桑寄生、鹿筋”，即是加用补肾壮骨之药之义。而独活寄生汤，名曰祛风湿之方，实则补肝肾之品，寄生、杜仲、牛膝、地黄皆有补肝肾通血络之功，川芎、当归、地黄即是四物汤，人参、茯苓、甘草、即是四君子之义；独活善祛下焦筋骨之间风寒湿邪，我不敢言独活有补肾通络之功，但择张山雷《本草正义》一书部分见解，以示半身不遂可用独活，非仅为祛风湿而已。“独活气味雄烈，芳香四溢，故能宣通百脉、调和经络，通筋骨而利机关，凡风寒湿之痹于肌肉、着于关节者，非利用此气味雄烈之品，不能直达于经脉骨节之间，故为风痹痿软诸大证必不可少之药”，（患者半身不遂，肢体无力亦属痿软之症，此其一），“明是内虚生风，非外来贼泻可比，潜藏镇定之为宜，何乃以温升之药助其肆虐……然如着痹痿躄诸候，又多气血虚寒，不得流利，苟非羌独辛散，亦难速效，则病本虽属血虚，又宜于养血滋液之中，参入宣络温运，徐徐奏绩。……。然气血虚寒而痿躄不仁，非吹以和煦之气亦不能振作有为、春回黍谷，所以滋调血液之剂，亦必以温养之药相辅而行。但佐使之功，止可少少参加，用作引导，不得宣宾夺主耳”（省略部分，大义为肝肾阴虚、肝阳上亢之类中风不可用独活辛温之品，而张氏辨曰：滋阴养血之品亦可酌加辛温之品使相辅相成）。我选独活寄生汤非为祛风湿，故仅留独活主药，去秦艽、防风祛风之品。留细辛者，因其通络，非为祛风。张秉成论曰“此亦肝肾虚而三气乘袭也。故以熟地、牛膝、杜仲、寄生补肝益肾，壮骨强筋，归芍川芎和营养血，所谓治风先治血，血行风自灭也；参苓甘草益气扶脾，又所谓祛邪先补正，正旺邪自除也”，用以解释中风治疗，何尝不可。

故补阳还五汤合独活寄生汤可试用于急性脑梗死伴半身不遂症状者，当辨气虚血瘀痰阻之类，但肝阳上亢者不宜。