肺系病症——6.喘证

肺系病症之喘证

一、概述

喘病是指由于外感或内伤，导致肺失宣降，肺气上逆或气无所主，肾失摄纳，以致呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧等为主要临床特征的一种病证。严重者可由喘致脱出现喘脱之危重证候。

喘病主要见于西医的慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、肺炎、心源性哮喘、重症肺结核、矽肺、成人呼吸窘迫综合症、癔病等疾病出现喘证的临床表现时，可参照本节进行辨证论治。

喘病的病因很复杂，外邪侵袭、饮食不当、情志失调、劳欲久病等均可成为喘病的病因，引起肺失宣降，肺气上逆或气无所主，肾失摄纳便成为喘病。喘病的病位，主脏在肺和肾，与肝、脾、心有关。喘病的病理性质有虚实两类。实喘在肺，为外邪、痰浊、肝郁气逆，肺壅邪气而宣降不利；虚喘当责之肺、肾两脏，因精气不足，气阴亏耗而致肺不主气，肾不纳气。故喘病的基本病机是气机的升降出纳失常，“在肺为实，在肾为虚”。病情错杂者，每可下虚上实，虚实夹杂并见。但在病情发展的不同阶段，虚实之间有所侧重，或互相转化。

本病的严重阶段，肺肾虚极，孤阳欲脱，必致心气、心阳亦惫，心不主血脉，血行不畅而瘀滞，面色、唇舌、指甲青紫，甚则出现喘汗致脱，亡阳、亡阴，则病情危笃。中医根据病因病机及临床特点进行辨证论治，可以分为如下几种证型。

二、辨证分型

（一）风寒闭肺

喘息，呼吸气促，胸部胀闷，咳嗽，痰多稀薄色白，兼有头痛，鼻塞，无汗，恶寒，或伴发热，口不渴。舌象脉象：舌苔薄白而滑，脉浮紧。治以散寒宣肺。常用麻黄汤。

（二）表寒里热

喘逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻煽。咳而不爽，咳痰粘稠，形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，溲黄，便干。舌象脉象：舌质红苔薄白或黄，脉浮数或滑。治以宣肺泄热。常用麻杏石甘汤。

（三）痰热遏肺

喘咳气涌，胸部胀痛，痰多粘稠色黄，或夹血色，伴胸中烦热，面红身热，汗出口渴喜冷饮，咽干，尿赤，或大便秘结。舌象脉象：苔黄或腻，脉滑数。治以清泄痰热。方药：桑白皮汤。

（四）痰浊阻肺

喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多粘腻色白，咯吐不利，兼有呕恶纳呆，口粘不渴。舌象脉象：苔厚腻色白，脉滑。治以化痰降逆。常用二陈汤合三子养亲汤。

（五）肝气乘肺

每遇情志刺激而诱发，发病突然，呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，咳嗽痰鸣不著，喘后如常人，或失眠、心悸，平素常多忧思抑郁，或不思饮食，大便不爽，或心烦易怒，面红目赤。舌象脉象：舌淡或红，苔薄白或薄黄，脉弦或弦而数。治以开郁降气平喘。常用五磨饮子。

（六）饮凌心肺

喘咳气逆，倚息难以平卧，咯痰稀白，心悸，面目肢体浮肿，小便量少，怯寒肢冷，面唇青紫。舌象脉象：舌淡胖或胖黯或有瘀斑、瘀点，舌下青筋显露，苔白滑，脉沉细或带涩。治以温阳利水，泻肺平喘。常用真武汤合葶苈大枣泻肺汤。

（七）、肺气虚

喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，极易感冒；或咳呛痰少质粘，烦热口干，咽喉不利，面色潮红；或兼食少，食后腹胀不舒，便溏或食后即便，肌肉瘦削，痰多。舌象脉象：舌质淡红或质红，苔剥。脉软弱或细数。治以补肺益气。常用补肺汤合玉屏风散。

（八）肾气虚

喘促日久，气息短促，呼多吸少，动则喘甚，气不得续，小便常因咳甚而失禁，或尿后余沥，形瘦神疲，面青肢冷，汗出肢冷，或有跗肿。或干咳，面红烦躁，口眼干燥，足冷，汗出如油。舌象脉象：舌淡苔薄或黑润，或舌红少津。脉微细或沉弱，或细数。治以补肾纳气。常用金匮肾气丸合参蛤散。

（九）喘脱

喘逆甚剧，张口抬肩，鼻翼煽动，端坐不能平卧，稍动则喘剧欲绝，或有痰鸣，咳吐泡沫痰，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷。舌象脉象：舌质淡而无华，或干瘦枯萎，少苔或无苔。脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。治以扶阳固脱，镇摄肾气。常用参附汤合黑锡丹。

三、医案精解

案1（谢君国医案）

王某，男，39岁，农民。

主诉：喘咳急性发作1次。

正值春夏之交，宿喘发作。在急诊科用激素、受体兴奋剂、氨茶碱等治疗，未能有效缓解。刻见：喘咳气逆呼吸急促，口干目赤，痰黏不利，胸胁胀满，日晡潮热，舌苔黄厚，脉弦数有力。

中医诊断：喘证；西医诊断：哮喘。

证属：木火刑金，肺气上逆。治宜：清肝降气。处方：

青黛，地龙，桑白皮，全瓜萎，紫苏子，生大黄，甘草。

水煎服。

1剂后，哮喘速解。

【按】喘有虚实之异，虚者为正气虚，由于肺主气，肾主纳气，故又以肺肾二脏之虚为主；实者为邪气实外来风寒燥热之邪内生痰浊或水饮之邪。实喘为邪气壅肺以肺气宣发肃降失常为其病机要点。虚喘为精气内虚，以肺气失肃、肾失摄纳为其病机要点。对于喘证的治疗前人多以虚实论治邪实者多以风痰立论，责之于肺；正虚者多以气不摄纳为宗，责之于肾。谢老在治疗喘证时独辟蹊径从肝论治，其理论依据来源于《素问经脉别论篇》“喘出于肝”。《素问脉要精微论篇》曰：“肝脉搏坚而长… …当病坠若搏因血在胁下，令人喘逆。”木旺侮金，气火上逆，治在清肝降气，临床证见：呼吸急促气逆而喘，两胁胀痛痰中带血，面青目赤，或兼身热小便短赤，舌紫而苔黄脉弦数有力。选方：黛蛤散、五虎定喘汤等。选药：重用青黛、地龙、桑白皮、枳实凉肝镇痉，清火降气之功，热重加山梔子、黄芩，痰多加贝母、瓜萎等。即木火刑金者属实当泻之清之。

案2（杨积茂医案）

张某，男，62岁，农民。

主诉：哮喘发作2次。

1980年10月间，因劳累受凉后，突患呼吸困难，哮喘有声，不能平卧，往某医院就诊，以“支气管哮喘”病收住院，给抗生素、激素等药，治疗月余，症状缓解出院。后10余日，哮喘再次发作，遂至我院内科住院，西医控制。每日至后半夜或早晨气温较低即犯病，邀余会诊。刻下：呼吸困难，喘息端坐，痰鸣有声，神态萎靡，面色暗沉，舌质淡，苔白厚，脉沉弦略紧。

中医诊断：喘证；西医诊断：哮喘。

证属：阳气不足，寒邪束肺，痰气交阻，升降失常。治宜：宣肺散寒，豁痰降气。处方：

麻黄10g，杏仁10g，甘草6g，苏子10g，莱菔子10g，白芥子6g，款冬15g。

水煎，每日3次分服。

二诊

药后5剂，喘轻。激素开始递减，10剂，喘平再未发作，西药全停。

继进20余剂，一直平稳，后服金匮肾气丸以巩固疗效，1983年2月追访，再未发作，健康如常。

【按】哮喘是一种发作性的痰鸣气喘疾患，以呼吸急促，喉间有哮鸣声为主证。简称“哮”，古称“喘喝”又名“哮吼”，自幼患者则称为“天哮”，现代医学名“支气管哮喘”。因“哮”发作时常与“喘”互见，故习称“哮喘”。哮与喘在祖国医学中，本为概念不同的两种病证，两者虽都有呼吸急促的见证，而实有区别，哮主要指呼吸气急而喉间有痰鸣声，为一种经常发作性疾病；喘，主要指呼吸困难，不能平卧等证为主，多并发于各种急、慢性疾病之中，常为某些疾病的主证和诊治的中心。哮必兼喘，故一般称哮喘，而喘未必兼哮，《医学正传》说：“大抵哮以声响名，喘以气息言”。指出两者不同之点。本病的主要致病因素为“痰”，痰伏于肺，而为风寒、热邪、饮食、情志、劳倦等所诱发。病久可导致肺、脾、肾三脏皆虚、出现本虚标实的证侯。临床因见证不同，大抵分为冷哮与热哮两种类型。冷哮，以咳痰清稀、痰白呈粘沫状，口不渴，胸膈窒闷为主证。或兼有风寒表证；热哮，以痰稠黄胶着，难以咯唾，面赤，自汗，烦闷，喘胀迫促为主证，或兼有风热表证。根据本病发作和间歇的特点，治疗当以发时治标，平时治本为原则。治标宜分辨寒热祛邪化痰；治本宜培补肺脾肾、助其正气。哮喘一证，临床屡见不鲜，具有发病急，病势重，获效难的特点。本案中选用《和剂局方》三拗汤和《韩氏医通》三子养亲汤合方加减，用于哮喘发作期，效果显著。三子养亲汤合方以治标，意在取其麻黄，杏仁善于宣肺平喘，苏子，莱菔子，白芥子豁痰降气，甘草和中，共奏宣肺疏邪，豁痰平喘之功。

案3（赵国庆医案）

马某，男，90岁。

初诊（2017年9月6日）

主诉：咳嗽、气喘，伴胸闷、气短1周。

患者于1周前因受凉后咳嗽、气喘，伴胸闷、气短、双下肢酸困、行动困难，夜间阵发性呼吸困难，纳差，乏力，2日前出现小便不利，遂就诊于我院。查胸部CT示：1.右侧胸腔积液 2.右肺下叶部分肺组织不张 3.主动脉壁多发钙化斑 4.肝囊肿 5.右肾萎缩。泌尿系彩超示：右肾体积小，左肾结石； 膀胱壁毛糙；前列腺增生；右侧胸腔积液，深度约79mm。因患者年龄较大，家属拒绝行胸腔穿刺进一步明确诊断及治疗，故考虑予以中药治疗。

中医诊断：喘证；西医诊断：肺不张。

证属：痰浊壅肺。治宜：化痰止咳平喘。方药：

芦根30g，桃仁10g，生薏苡仁30g，冬瓜仁15g，葶苈子30g，大枣15g，党参30g，麦冬10g，五味子6g，瞿麦10g，萆薢10g。

12剂。水煎服，早、晚分服。

二诊

复查彩超示：右侧胸腔积液，深度约58mm，且胸闷、气短、咳嗽、气喘等症状明显好转。

继续予以服用中药治疗以巩固疗效。

【按】《金匮要略》肺痿肺痈咳逆上气病脉证第七“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之”，葶苈子苦寒滑利，开泄肺气，逐痰泻水，佐以大枣之甘和药力，而有安胃补脾、补正生津、调和药性的作用，而苇茎汤为《千金方》中的方剂，用于治疗肺痈，但现在可用于治疗肺系多种疾患，且因其消痈散结之功效，亦可用于各种肿瘤性疾病，故以苇茎汤合葶苈大枣泻肺汤治疗患者胸腔积液，疗效颇佳。

案4（李永寿医案）

马某，男，63岁。

初诊（2013年1月28日）

主诉：身热伴咳嗽1周。

患者自诉近1周感冒后出现身热，咳嗽痰多，痰黄，咯痰不利，胸闷、气短、心慌，动则加重，有夜间阵发性呼吸困难，不能平卧，口干欲饮，双下肢重度水肿，尿少，食少纳呆，倦怠乏力，颜面唇指紫绀。舌暗苔黄，脉弦细数。既往有肺源性心脏病、风湿性心脏病史20余年。心肺听诊：两肺呼吸满布痰鸣音，双肺底闻湿啰音，心尖区闻及双期杂音，主动脉瓣区舒张期泼水音，心律不齐，强弱不等。X线检查提示：心影增大，慢性肺源性心脏病。

中医诊断：喘证；西医诊断：慢性肺心病急性加重期，并肺部感染，心衰Ⅲ度，呼衰Ⅱ度，风心病联合瓣膜损害，房颤。证属：痰热壅肺，水气凌心。治宜：清热化痰，泻肺平喘。处方：

炙麻黄9g，杏仁10g，生石膏24g，赤芍15g，柴胡12g，枳实10g，黄芩10g，葛根20g，人参10g，麦冬15g，五味子10g，丹参24g，降香6g，生黄芪30g，玄参12g，桔梗10g，鱼腥草15g，浙贝母10g，茯苓15g，白术10g，桂枝12g，葶苈子10g，大枣4枚，甘草6g。

3剂，水煎服。

同时，予以西药地高辛、双氢克尿噻、安体舒通，强心利尿，头孢克肟片抗感染治疗。

二诊（2013年1月31日）

仍有咳喘，加苏子10g，芥子10g，莱菔子15g以加强泻肺平喘作用。

三诊（2014年2月20日）

诸症明显缓解。

给予生脉口服液及强心利尿药维持治疗，2周后病情平稳。

【按】慢性复合性心脏病，顽固性心衰，以气短、心悸、水肿、不能平卧为特征，属中医”痰饮”、“肺胀”、“喘咳”、“心悸”等范畴。心肺同居上焦，肺主气，心主血，气为血帅，肺朝百脉辅心而行血脉。肺脏脉络瘀阻，心血不能流畅，出现咳嗽、心悸、怔忡等症。外邪侵袭，损伤肺气，肃降失权，水道不调，水湿停聚成水饮，凌心射肺，出现心悸、气短、呼吸困难、紫绀、水肿等症（心衰）。患者病情危笃，当急用西药强心利尿，抗感染，迅速纠正心衰、呼衰，挽救生命。急则辨证思治，病证结合，相互补充，相得益彰。以麻杏石甘汤合生脉饮加减以清热化痰，泻肺平喘，益气养阴。葶苈大枣汤泻肺行水，下气平喘。全方刚柔并济，寒热并用，阴阳并补，泻实补虚。

【作者简介】康桥，男，甘肃省诗词学会会员，甘肃省武术协会会员，西安永年杨式太极拳学会会员，中国武术六段。甘肃省中医药研究院主任医师。依崆峒山，傍泾河水。生桫椤塬，学哈尔滨。年逾五十，历经风霜。出身医科，偏爱诗文。弄情笔墨，习修武学。“兰马”拥趸，万步有约。运动达人，健康桥梁。曾在《散文选刊》《飞天》《视野》《家乡》《甘肃日报》《平凉日报》《甘肃农民报》《学习强国》等媒体发表散文数篇。