肺系病证——1.肺胀

【编者按】甘肃是祖国医药文化的重要发祥地之一，是道地药材的重要产区和全国四大中药材集散地之一，悠久灿烂的中医药文化是甘肃中医药事业发展的源头活水。历史上，甘肃名医荟萃。自2004年开始，甘肃开展了“甘肃省名中医”评选活动，遴选出了一批具有30年以上临床诊疗经验，在治疗某地领域疾病疗效显著，在中医学术方面有独到见解，在中医药界和当地群众中享有较高声誉的中医师，由甘肃省人民政府授予“甘肃省名中医”荣誉称号。

我们收集整理了150余位名中医的数百份医案，均取材于医家亲自撰写或由其传承者总结整理的著作论文等可靠资料。这些医案，是甘肃中医名家在治疗内、外、妇、儿等各病症方面的临床辩证方法及处方用药特色之体现，是他们独特的学术思想和丰富的临证经验之反映。《康桥笔谈》将分批推出“甘肃中医名家临床辩证实录”，目的就是为了集中展示中医药悠久的历史、科学的理论、独特的方法和良好的疗效，让社会更加了解中医药为中华民族繁衍生息做出的巨大贡献。

肺系病证之肺胀

一、概述

肺胀是由多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，肺脾肾三脏虚损，从而导致痰瘀阻结，气道不畅，肺气壅滞，胸膺胀满，不能敛降的一种病症。肺胀病名首见于《内经》，《灵枢.胀论》：“肺胀者，虚满而喘咳。”临床以喘息气促，咳嗽，咯痰，胸部膨满，憋闷如塞，或唇甲紫绀，心悸浮肿等为主要表现。西医学的慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、肺源性心脏病等与肺胀临床特征相似者，可参考肺胀辨证论治。中医认为：内伤久咳、久哮、久喘、肺痨等慢性肺系疾患是引起肺胀的原发病。病理因素主要为痰浊水饮与血瘀互为影响，间见同病。病理性质多属标实本虚。多因久病肺虚，致痰瘀内阻，肺气壅滞、不能敛降，气还肺间，胸膺胀满而成，逐渐损及脾肾及心。久病肺虚卫外不固，易致六淫外邪反复乘袭。中医根据病因病机及临床特点进行辨证论治，可以分为如下几种证型。

二、辨证分型

（一）外寒内饮

咳逆喘满不得卧，气短气急，咳痰白稀量多，呈泡沫状，胸部膨满。可见口干不欲饮，面色青暗，周身酸楚，头痛，恶寒，无汗。舌象脉象：舌体胖大，舌质暗淡，苔白滑。脉浮紧。治以温肺散寒,涤痰降逆。常用小青龙汤。

（二）痰浊阻肺

胸满，咳嗽痰多，色白粘腻或呈泡沫，短气喘息，稍劳即著。可见怕风易汗，脘腹痞胀，纳少，泛恶，便溏，倦怠乏力。或面色紫暗，唇甲青紫。舌象脉象：舌质偏淡或淡胖，或舌质紫暗，舌下青筋显露。苔薄膩或浊腻，脉细滑。治以化痰降逆。常用二陈汤合三子养亲汤。

（三）痰热郁肺

咳逆喘息气促，胸满，咳痰黄或白，粘稠难咯。可见身热，烦躁，目睛胀突，溲黄，便干，口渴欲饮。或发热微恶寒，咽痒疼痛，身体酸楚汗出。舌象脉象：舌质红或边尖红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮滑数。治以清肺化痰，降逆平喘。常用越婢加半夏汤、桑白皮汤。

(四)痰蒙神窍证

意识朦胧，表情淡漠，嗜睡或烦躁不安，或昏迷，谵妄，搓空理线。或肢体瞤动，抽搐。咳逆喘促，咯痰粘稠或黄粘不爽，或伴痰鸣。唇甲青紫。舌象脉象：舌质暗红或淡紫，或紫绛，苔白腻或黄腻。脉细滑数。治以涤痰，开窍，熄风。常用涤痰汤、安宫牛黄丸或至宝丹。

(五)肺肾气虚

呼吸浅短难续，甚则张口抬肩，倚息不得平卧，咳嗽，痰如白沫，咯吐不利，胸满闷窒。可见声低气怯，心慌，形寒汗出，面色晦暗或腰膝酸软，小便清长，或尿后余沥，或咳则小便自遗。舌象脉象：舌淡或紫暗，苔白润。脉沉细虚数无力，或有结代。治以补肾纳气，降气平喘。常用补虚汤合参蛤散或平喘固本汤、补肺汤。

(六)阳虚水泛

喘咳不能平卧，咯痰清稀，胸满气憋，可见面浮，下肢肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，尿少，脘痞，纳差，心悸，怕冷，面唇青紫。舌象脉象：舌胖质暗苔白滑，脉沉细滑或结代。治以温肾健脾，化饮利水。常用真武汤合五苓散。

三、医案精解

案1（杨国栋医案）

陶某，女，43岁。初诊：2016年2月23日。

主诉：咳嗽、咯痰伴胸闷7天。

患者因"咳嗽、咳痰伴胸闷气短7天"入院。患者神清，精神差，端坐呼吸，自诉呼吸困难、咳嗽、咳痰，白色泡沫样痰，不易咳出。睡眠差，饮食差，少尿，动则咳喘。大便有时成形，有时干结。症见：面色青紫、乏力、口干不喜饮、口唇发绀、颜面水肿、腹胀、神疲烦躁、表情痛苦。舌暗红苔少，左脉浮紧，右脉沉弱。

中医诊断：肺胀。西医诊断：肺源性心脏病。

证属：脾肾虚寒，脉络瘀阻，虚实夹杂。治宜：健脾益肾、扶正祛邪、活血化瘀、利水消肿。

处方：大黄10g，滑石15g，甘草15g，茯苓15g，泽泻15g， 猪苓15g，龟板15g，制附子10g，砂仁10g，炙甘草20g，桂枝10g，乌梅15g。

2剂，每日一剂。煎法：每剂加水2000ml，用文火煎2小时，取200ml，每服70ml，分早、中、晚三次服用。

服上药后第二天患者即排尿2000ml，患者家属告知患者烦躁、咳喘症状大减，已能平卧休息。第三天患者面色青紫明显好转，腹胀减轻，尿量仍维持在2000ml左右，已能进饮食。效不更方，继服上方7剂。患者自述共服上方八剂，自觉已如常人。

按：方中用大黄降阳明，除瘀血，荡涤脏腑，拓宽道路，滑石除六腑之结，茯苓渗湿利水，理先天之元气，泽泻伐肾邪，泻浊阴，猪苓利肾水，除虚热，龟附滋下焦阴阳，砂仁引火归原，甘草清诸热，炙甘草土伏火，引诸火热燥邪入于土下之水阴中，乌梅敛降离位之相火，桂枝温通启陷，助东方厥阴风木和缓有序升发。诸药合用，共奏健脾益肾、利水消肿，打开蓄水蓄血之气结，拓宽右降之道路作用。

案2（李启林医案）

刘某，男，55岁。初诊：2011年11月13日。

主诉：反复咳嗽气喘，伴心悸胸闷8年。

每到冬春季患感冒后加重。DR片及心电图示肺心病，并患睡眠呼吸暂停综合征多年，夜间睡眠戴用呼吸器。诊见：咳喘气短，痰多色白，怔忡心悸，胸闷不舒，口唇青紫，多汗，颜面和手部皮肤黧黑，下肢浮肿，小便清长，大便溏稀，舌紫暗，舌下静脉青紫粗大，苔白粘略厚，脉沉细滑。

中医诊断：肺胀。西医诊断：肺源性心脏病。

证属：肺脾肾气虚，痰瘀相结。治宜补益肺肾，健脾纳气，佐化痰散瘀。拟济生肾气丸（《济生方》）合皱肺丸（《百一选方》）加减。

处方：生地20g，丹皮10g，山药20g，茯苓20g，山茱萸15g，泽泻10g，附片（先煎）15g，桑皮15g，怀牛膝15g，车前子（包煎）30g，五味子10g，白参片15g，水蛭粉（另冲）6g，菖蒲10g，白石英（先煎）20g，陈皮8g。

5剂，每日1剂。水煎分2次服。

二诊：服药后恙情平顺，脉舌同前，予原方10剂续服。咳、喘、痰、肿、汗略减轻，舌淡暗，苔淡白，脉沉细。仍予原方续服10剂。

三诊：诸症渐减，口唇青紫亦减。

予原方去牛膝、桑皮、加麦冬、白果叶各15g。10剂。至2012年1月经前诊治未见感冒，以四诊方5剂量配成散剂冲服，以善其后，后随访未复发。

按：肺胀为胀病之一，《灵枢·胀伦》说：“肺胀者，虚满而喘咳”，说明肺胀是一种虚实相兼的复杂病症，其临床特点主要以咳、喘、痰、肿四项主症并见。由于长期慢性咳喘气逆，反复发作，以致引起五脏功能失调，气血津液运行敷布障碍。其病因病机可由水停痰凝，气虚气滞，痰瘀相结，又是在正虚的基础上产生，临床所见正虚邪实互为因果，彼此互相影响，因此病情缠绵而不易治愈。本案中以济生肾气丸以温肾化气，利水消肿，加桑皮泻肺平喘，怀牛膝补肝肾、逐瘀利水，车前子利水渗湿消肿，水蛭粉活血祛瘀，菖蒲、陈皮健脾化痰。同时加用皱肺丸益气温肾、化痰止咳。“皱肺”法为能使肺胀复敛之意，在稳定期此法可使病情减轻，巩固疗效，防止复发。“皱肺丸”有三个方子，分别出自《百一选方》、《普济方》和《证治准绳》，组方和功效也不相同。此处选用《百一选方》“皱肺丸”中的人参大补元气、五味子益肾敛肺、白石英温补肺肾，方中尚有钟乳石温肺助阳平喘，紫菀、款冬花化痰止咳。

甘肃省名中医——李启林（1941年），男，汉族，江苏省常州人，甘肃省老中医药专家学术经验继承工作指导老师，甘肃省名中医。善于脾胃病、肝胆病、心脑病、瘿瘤病、风湿痹病等和中医妇科方面的月经病、带下病、乳腺增生、不孕不育症等及男科病的诊治，学术思想及临床经验曾在《甘肃中医》“陇上名医”专栏和甘肃省中医药管理局编著的《陇上中医传承集》上刊登。发表在省级以上刊物论文共25篇，出版专著《杏苑文集》。

李启林

【作者简介】康桥，男，甘肃省诗词学会会员，甘肃省武术协会会员，西安永年杨式太极拳学会会员，中国武术六段。依崆峒山，傍泾河水。生桫椤塬，学哈尔滨。年逾五十，历经风霜。出身医科，偏爱诗文。弄情笔墨，习修武学。“兰马”拥趸，万步有约。运动达人，健康桥梁。曾在《散文选刊》《飞天》《视野》《家乡》《甘肃日报》《平凉日报》《甘肃农民报》《学习强国》等媒体发表散文数篇。