肺系病症——5.咳嗽

肺系病症之咳嗽

一、概述

咳嗽是肺失宣降，肺气上逆，发出咳声，或咯吐痰液的一种肺系病症。

咳嗽是肺系疾病的主要症状，又是具有独立性的一种疾患。肺气不清，失于宣肃，上逆作声而引起咳嗽为本病证的主要症状。

咳嗽分为外感咳嗽和内伤咳嗽两大类。外感咳嗽为六淫外邪犯肺，内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺。不论邪从外入或邪自内生，均影响及肺，致使肺失宣肃，肺气上逆发为咳嗽。西医学的上呼吸道感染、支气管炎、支气管扩张、肺炎、咳嗽变异性哮喘、胃食管返流性咳嗽等以咳嗽为主症者可参考本病证进行辨证论治，其他疾病兼见咳嗽者，可与本病证联系互参。

中医辨证论治可以分为以下几种证型：

二、辨证分型

（一）风寒袭肺证

咳声重浊，气急，喉痒，咯痰稀薄色

白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒发热，无汗等表证。舌象脉象：舌苔薄白，脉浮或浮紧。治以疏风散寒，宣肺止咳。常用三拗汤合止嗽散。

（二）风热犯肺证

咳嗽咳痰不爽，痰黄或稠粘，喉燥咽痛，常伴恶风身热，头痛肢楚，鼻流黄涕，口渴等表热证。舌象脉象：舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。治以疏风清热，宣肺止咳。常用桑菊饮。

（三）风燥伤肺证

喉痒干咳，无痰或痰少而粘连成丝，咳痰不爽，或痰中带有血丝，咽喉干痛，唇鼻干燥，口干，常伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证。舌象脉象：舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。治以疏风清肺，润燥止咳。常用桑杏汤。

另有凉燥犯肺，乃风寒与燥邪相兼犯肺所致，表现干咳而少痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄白而于等症。治以疏风散寒，润肺止咳。常用杏苏散加减。

（四）痰湿蕴肺证

咳嗽反复发作，尤以晨起咳甚，咳声重浊，痰多，痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，胸闷气憋，痰出则咳缓、憋闷减轻。常伴体倦，脘痞，腹胀，大便时溏。舌象脉象：舌苔白腻，脉濡滑。治以燥湿化痰，理气止咳。常用二陈汤合三子养亲汤。

（五）痰热郁肺证

咳嗽气息急促，或喉中有痰声，痰多稠粘或为黄痰，咳吐不爽，或痰有热腥味，或咳吐血痰，胸胁胀满，或咳引胸痛，面赤，或有身热，口干欲饮。舌象脉象：舌苔薄黄腻，舌质红，脉滑数。治以清热肃肺，化痰止咳。常用清金化痰汤。

（六）肝火犯肺证

上气咳逆阵作，咳时面赤，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质粘，或痰如絮状，咳引胸胁胀痛，咽干口苦。症状可随情绪波动而增减。舌象脉象：舌红或舌边尖红，舌苔薄黄少津，脉弦数。治以清肝泻火，化痰止咳。常用黛蛤散合黄芩泻白散。

（七）肺阴亏耗证

干咳，咳声短促，痰少粘白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，常伴有午后潮热，手足心热，夜寐盗汗，口干。舌象脉象：舌质红少

苔，或舌上少津，脉细数。治以滋阴润肺，化痰止咳。常用沙参麦冬汤。

三、医案精解（续上篇医案）

案7（王必舜医案）

刘某，女，4岁半。

初诊（1997年11月4日）

主诉：咳嗽1周。症见：咯痰色黄,质粘稠,无发热恶寒等证,二便正常,舌苔薄黄质红,脉数。

中医诊断：咳嗽；西医诊断：咳嗽。

证属：热邪犯肺。治宜：清热理肺，降气止咳。处方：

柴胡10g，前胡10g，杏仁10g，炙百部15g，鱼腥草15g，款冬花15g，金银花20g，桔梗6g，甘草6g。

4剂。水煎，早、晚分服。

二诊（1997年11月28日）

用药后咳嗽明显减轻，夜间已不咳，仅白天有轻微咳嗽，咳痰明显减少。舌苔薄白，质淡红，脉细弱。病已3周，伤及气阴，上法参以扶正。处方：

生黄芪15g，当归6g，百合15g，炙枇杷叶15g，鱼腥草20g，桔梗6g，甘草6g。

4剂。每日1剂，水煎，早、晚分服。5日后追访，患儿病痊愈。

【按】病已1周，热壅于肺，故无表证而现肺热失于清肃，肺气上逆之咳嗽，痰多色黄质粘说明肺系有热，舌脉之象亦为热象，故此为热邪犯肺之咳嗽无疑，方用止咳方化痰止咳，增鱼腥草、金银花清热解毒，因辨证准确，用药精当，故药到病除，疗效显著。后因该女体质较弱，常易外感，加之病已3周，热伤气阴，故以原方合扶正之生黄芪、当归、百合以增其抗病能力，卫气充实，祛邪之力增强自然易愈。

案8（姚军汉医案）

宋某，男，54 岁。

初诊（2006 年 11 月 14 日）

主诉：患者咳嗽加重数日。

患者咳嗽不能自主。现因天气转凉而咳嗽加重。胸片

示：支气管扩张，慢性阻塞性肺气肿。曾服用西药治疗未见好转，遂转中药治疗，服药症状亦无明显改善，观前医多从肺治，给予宣肺、散寒、化痰、止咳药。来我处诊见：患者咳嗽频频、痰少色白清稀、声响，形体稍肥胖，少气懒言，神疲乏力，四肢欠温，怕冷易感冒，不愿多活动，食欲尚可，舌淡苔白、脉沉细弱。

中医诊断：咳嗽；西医诊断：支气管扩张，慢性阻塞性肺气肿。

证属：肾阳不足、温化无力、水寒犯肺。治宜：益气温阳、散寒化饮。处方：

炙麻黄10g，制附子( 先煎) 6g，细辛( 先煎) 6g，蜈蚣（研冲）2条，蝉蜕15g，全蝎（研冲）6g，地龙12g，僵蚕12g，夏枯草15g，桂枝10g，干姜6g，五味子30g，乌梅30g，甘草15g。

6剂。水煎，早、晚2次服。

二诊

服上药后咳嗽明显好转，精神亦较前好转，稍有腹胀，治同前法，加重理气化痰、温阳之品。

加入生黄芪30 g，黄芩10g。6剂。水煎服。

三诊

咳嗽基本已平，精神好转，余无不适，效不更方。

上方加减继服10余剂，以巩固善后。

【按】本案系阳虚阴盛、寒饮犯肺证。《素问·生气通天论》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”本例患者阳气不足，不能温养精神，故神疲乏力，少气懒言，不愿多活动，四肢欠温，怕冷。《灵枢· 邪气脏腑病形》云： “形寒饮冷则伤肺”，肾阳不足，寒饮内盛，上逆犯肺，故咳嗽。本案以肾阳亏虚为本，寒饮犯肺为标，治当益气温阳、散寒化饮。根据中医“治病必求于本”的指导思想，故治以麻黄附子细辛汤温阳散寒化饮以治其本；方中附子、细辛均为有毒之品，临床应用时应先煎半小时，再配以炙甘草、干姜以制约其有毒之性，去性存用，配以大量的虫类药物蝉蜕、全蝎、地龙、僵蚕，取虫类药物善于搜风的特性；取五味子、乌梅敛肺止咳；取干姜温中化饮，颇合张仲景“病痰饮者，当以温药和之”之旨。审机准确，用药精当，药证相和，标本兼顾，药到病除。

案9（朱建新医案）

文某，男，65岁。

初诊（2019年01月22日）

主诉：咳嗽咳痰伴咳血半年余。

患者于2018年5月始明显诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，伴咯血，医院就诊查胸部CT示右肺块状高密度影，诊断为肺Ca, 化疗6次、放疗1次、药物靶向治疗半年，2018年11月复查CT提示右

肺块状高密度影消失，仍咳嗽，咳白色少量黏痰，稍受凉后即咳嗽，伴胸闷、气短（活动时明显），咳嗽前觉咽痒不适，每日晨5时起床后头颈部发热，稍活动后即汗出，片刻后消失。症见：咳嗽，咳白色少量黏痰，胸闷、气短（活动时明显），晨起后头颈部发热，汗出，口干不欲饮，双足烦热不喜盖被，入睡困难，易醒，再难入睡，纳食好，二便调。舌质红，少苔，脉细数。

中医诊断：咳嗽；西医诊断：咳嗽。

证属：肾气不足，阳明燥热，痰瘀互结，气阴不足，相火离位。治宜：厚土气，滋阴液，软结块，降阳明，敛相火。处方：

白术30g，生山药45g，鸡内金18g，煅牡蛎（先煎）30g，五味子10g，生晒参18g，仙鹤草30g，白果15g，生半夏（先煎）18g，石膏（先煎）10g，乌梅5g。

6剂，每日1剂，加水2000ml煎服，文火慢煎1.5h，取汁200ml，分早、晚2次温服。

二诊（2019年01月29日）

服上方6剂后，发热、出汗消失、口干、双足烦热缓解，睡眠较前好转，仍咳嗽、咳痰，原方加减。处方：

白术30g，生山药45g，鸡内金18g，煅牡蛎（先煎）30g，五味子6g，生晒参18g，仙鹤草30g，白果15g，生半夏（先煎）25g，石膏（先煎）10g，乌梅10g，海浮石（先煎）30g。6剂。煎服法同前。

三诊（2019年02月13日）

服上方6剂后，咳嗽减轻，咳痰减少，易咳出，偶口干，无烦热，睡眠好，原方去仙鹤草、石膏、海浮石，加熟地30g补土之专精,解决肺之化源。再服6剂，煎服法同前。

四诊（2019年02月25日）

服上方6剂后诸不适症状消失。

上方去白术、山药、鸡内金，加竹叶10g、石膏加为18g、炙甘草30g，再服7剂善后。

【按】本患者之证乃痰瘀互结局部而化热，阳明燥金不降，“气有余便是火”，热灼伤津，“壮火食气”，致气阴两虚，肺之化源不足，相火外浮，故出现上述诸症。治宜健脾阳，厚土气，补土生金，加强肺之化源。白术性和而不烈，乃后天资生之要药，山药液浓益肾，滋润血脉，有渗灌之力，二药同用取资生方之意，补土生金，补肺益肾，除脾土之虚热，故可止汗除热；生晒参大补元气，补益脾肺，合白术、山药加强土生金之力；煅牡蛎能软化体内任何结块，鸡内金善化有形郁积，软坚散结,通血脉。“阳明之上，燥气主之”，“口干、不能息”为燥极阳明之气不和于上也。石膏微寒，禀阳明金土之精，为阳明胃腑之凉剂、宣剂也故用之清解阳明伏热。山药配石膏清热不伤阴，滋阴不碍胃；乌梅酸温平涩，禀冬令水阴之精，水精上滋，敛降相火；石膏合乌梅恢复厥阴、阳明的主阖功能，五味子敛肺生津，收敛五方不归位之气，纳入土下水阴而为生生之源，合乌梅加强敛降相火之功，增强酸甘化阴，甲己化土之力；生半夏，“辛以润之，致津液，通气也”，打开土中无形燥气之结，降肺胆胃的逆气；仙鹤草收敛止血补虚；白果敛肺止咳；海浮石清肺化痰软坚散结，合煅牡蛎加强软坚散结之效。

四诊取竹叶石膏汤之意以清余热，益气生津补虚而善后。诸药相合，共奏补土生金，清解阳明，软坚散结，敛降相火之功。

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【作者简介】康桥，男，甘肃省诗词学会会员，甘肃省武术协会会员，西安永年杨式太极拳学会会员，中国武术六段。甘肃省中医药研究院主任医师。依崆峒山，傍泾河水。生桫椤塬，学哈尔滨。年逾五十，历经风霜。出身医科，偏爱诗文。弄情笔墨，习修武学。“兰马”拥趸，万步有约。运动达人，健康桥梁。曾在《散文选刊》《飞天》《视野》《家乡》《甘肃日报》《平凉日报》《甘肃农民报》《学习强国》等媒体发表散文数篇。