肺系病症——2.咳嗽

【编者按】甘肃是祖国医药文化的重要发祥地之一，是道地药材的重要产区和全国四大中药材集散地之一，悠久灿烂的中医药文化是甘肃中医药事业发展的源头活水。历史上，甘肃名医荟萃。自2004年开始，甘肃开展了“甘肃省名中医”评选活动，遴选出了一批具有30年以上临床诊疗经验，在治疗某地领域疾病疗效显著，在中医学术方面有独到见解，在中医药界和当地群众中享有较高声誉的中医师，由甘肃省人民政府授予“甘肃省名中医”荣誉称号。

我们收集整理了150余位名中医的数百份医案，均取材于医家亲自撰写或由其传承者总结整理的著作论文等可靠资料。这些医案，是甘肃中医名家在治疗内、外、妇、儿等各病症方面的临床辩证方法及处方用药特色之体现，是他们独特的学术思想和丰富的临证经验之反映。《康桥笔谈》将分批推出“甘肃中医名家临床辩证实录”，目的就是为了集中展示中医药悠久的历史、科学的理论、独特的方法和良好的疗效，让社会更加了解中医药为中华民族繁衍生息做出的巨大贡献。

肺系病症之咳嗽

一、概述

咳嗽是肺失宣降，肺气上逆，发出咳声，或咯吐痰液的一种肺系病症。

咳嗽是肺系疾病的主要症状，又是具有独立性的一种疾患。肺气不清，失于宣肃，上逆作声而引起咳嗽为本病证的主要症状。

咳嗽分为外感咳嗽和内伤咳嗽两大类。外感咳嗽为六淫外邪犯肺，内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺。不论邪从外入或邪自内生，均影响及肺，致使肺失宣肃，肺气上逆发为咳嗽。西医学的上呼吸道感染、支气管炎、支气管扩张、肺炎、咳嗽变异性哮喘、胃食管返流性咳嗽等以咳嗽为主症者可参考本病证进行辨证论治，其他疾病兼见咳嗽者，可与本病证联系互参。

中医辨证论治可以分为以下几种证型：

二、辨证分型

（一）风寒袭肺证

咳声重浊，气急，喉痒，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒发热，无汗等表证。舌象脉象：舌苔薄白，脉浮或浮紧。治以疏风散寒，宣肺止咳。常用三拗汤合止嗽散。

（二）风热犯肺证

咳嗽咳痰不爽，痰黄或稠粘，喉燥咽痛，常伴恶风身热，头痛肢楚，鼻流黄涕，口渴等表热证。舌象脉象：舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。治以疏风清热，宣肺止咳。常用桑菊饮。

（三）风燥伤肺证

喉痒干咳，无痰或痰少而粘连成丝，咳痰不爽，或痰中带有血丝，咽喉干痛，唇鼻干燥，口干，常伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证。舌象脉象：舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。治以疏风清肺，润燥止咳。常用桑杏汤。

另有凉燥犯肺，乃风寒与燥邪相兼犯肺所致，表现干咳而少痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄白而于等症。治以疏风散寒，润肺止咳。常用杏苏散加减。

（四）痰湿蕴肺证

咳嗽反复发作，尤以晨起咳甚，咳声重浊，痰多，痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，胸闷气憋，痰出则咳缓、憋闷减轻。常伴体倦，脘痞，腹胀，大便时溏。舌象脉象：舌苔白腻，脉濡滑。治以燥湿化痰，理气止咳。常用二陈汤合三子养亲汤。

（五）痰热郁肺证

咳嗽气息急促，或喉中有痰声，痰多稠粘或为黄痰，咳吐不爽，或痰有热腥味，或咳吐血痰，胸胁胀满，或咳引胸痛，面赤，或有身热，口干欲饮。舌象脉象：舌苔薄黄腻，舌质红，脉滑数。治以清热肃肺，化痰止咳。常用清金化痰汤。

（六）肝火犯肺证

上气咳逆阵作，咳时面赤，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质粘，或痰如絮状，咳引胸胁胀痛，咽干口苦。症状可随情绪波动而增减。舌象脉象：舌红或舌边尖红，舌苔薄黄少津，脉弦数。治以清肝泻火，化痰止咳。常用黛蛤散合黄芩泻白散。

（七）肺阴亏耗证

干咳，咳声短促，痰少粘白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，常伴有午后潮热，手足心热，夜寐盗汗，口干。舌象脉象：舌质红少苔，或舌上少津，脉细数。治以滋阴润肺，化痰止咳。常用沙参麦冬汤。

三、医案精解

案1（董治君医案）

魏某，女，31岁。

初诊（2018年8月2日）

咳嗽，夜间厉害，近3年每到3伏天便发作，乏力，汗出，恶心，纳差，口苦。舌淡红，苔薄黄，双脉弱，左关弦。

中医诊断：咳嗽；西医诊断：咳嗽。

证属：太阳少阳合病。治宜：调和营卫。处方：

柴胡20g，黄芩10g，党参20g，半夏20g，炙甘草10g，桂枝20g，白芍20g，干姜15g，五味子10g，大枣5枚。

5剂。水煎分服。

二诊（2018年8月9日）

咳嗽减，恶心大减，口苦减，纳增，乏力减，仍汗出。处方：柴胡20g，黄芩10g，党参20g，半夏20g，炙甘草10g，桂枝20g，白芍20g，干姜15g，五味子10g，苍术20g，陈皮20g，仙灵脾20g，大枣5g。

5剂。水煎分服。

【按】太阳少阳合病乃《伤寒论》太阳病中的一种变证，属热证，太阳少阳两经同时受邪，病机为太阳所主之肤表发热，同时少阳的胆火又内郁，故称太少合病。虽云合病，但病机以少阳为重点。是少阳郁火，当见发热口苦，烦渴尿赤，舌红苔黄，脉象弦数等脉症。若兼咳嗽，夜间厉害，则为太阳未解，桂枝、白芍、干姜辛温解表，调和营卫。《伤寒溯源集·合病证治第十五》：“太少两阳经之证，并见而为合病。太阳虽在表，而少阳逼处于里，已为半表半里，以两经之热邪内攻，令胃中之水谷下奔，故自下利。”《医宗金鉴·订正伤寒论注》：“太阳与少阳合病，谓太阳发热恶寒与少阳寒热往来等证并见也。若表邪盛，肢节烦疼，则宜与柴胡桂枝汤两解其表矣，以和其里也。”

二诊，患者仍有口苦、恶心，少阳证未除，湿热熏蒸则汗出，原方基础上加苍术、陈皮以健脾除湿。湿邪困脾、阳气不展，“湿胜则阳微”故给予仙灵脾以温肾固阳。

案2（董治君医案）

向某，男，39岁。

初诊（2017月12日）

主诉：咳嗽2月余。

因感冒引起咳嗽2月余，现不规律干咳，近日纳减，汗少。舌淡暗，苔白满布，中略黄，左关浮紧，尺细紧，右寸弱，关尺浮紧。

中医诊断：咳嗽；西医诊断：咳嗽。

证属：风寒束表，卫阳被遏，表寒引动内饮。制宜：解表散寒，温肺化饮。处方：

制附子30g，桂枝尖30g，生白芍10g，赤芍10g，生麻黄10g，生半夏15g，干姜20g，五味子10g，炙甘草10g，细辛8g，石菖蒲15g，藿香15g。

7剂。水煎分服。

2017年12月27日短信回访，服上方，咳嗽愈。

【按】本证由风寒束表，卫阳被遏，表寒引动内饮所致。治疗以解表散寒，温肺化饮为主。水寒相搏，内外相引，饮动不居，水寒射肺，肺失宣降，故咳喘痰多而稀；舌淡暗，苔白满布，脉浮紧为外寒里饮之佐证。对此外寒内饮之证，若不疏表而徒治其饮，则表邪难解；不化饮而专散表邪，则水饮不除。故治宜解表与化饮配合，一举而表里双解。方中附子、桂枝相须为君，附子温肺化饮散寒，桂枝化气行水利里饮。且麻黄又能宣发肺气而平喘咳，与干姜、细辛为臣，温肺化饮，兼助附、桂助阳解表祛邪。然而素有痰饮，脾肺本虚，若纯用辛温发散，恐耗伤肺气，故佐以五味子敛肺止咳、芍药和养营血；半夏、石菖蒲、藿香燥湿化痰，和胃降逆，亦为佐药。炙甘草兼为佐使之药，既可益气和中，又能调和辛散酸收之品。（未完待续）

【作者简介】康桥，男，甘肃省诗词学会会员，甘肃省武术协会会员，西安永年杨式太极拳学会会员，中国武术六段。甘肃省中医药研究院主任医师。依崆峒山，傍泾河水。生桫椤塬，学哈尔滨。年逾五十，历经风霜。出身医科，偏爱诗文。弄情笔墨，习修武学。“兰马”拥趸，万步有约。运动达人，健康桥梁。曾在《散文选刊》《飞天》《视野》《家乡》《甘肃日报》《平凉日报》《甘肃农民报》《学习强国》等媒体发表散文数篇。