脾胃系病证——2.腹痛

脾胃系病证之腹痛

一、概述

腹痛是指腹痛是 指胃脘以下、耻骨毛际以上部位疼痛为主的病证。腹部分大腹、小腹和少腹。脐上为大腹，属脾胃，脐下为小腹，属肾、大小肠、膀胱、胞宫，小腹两侧为少腹，属肝胆。腹痛之名最早见于《黄帝内经》,如《素问·气交变大论》：“岁土太过,雨湿流行,肾水受邪。民病腹痛”,《灵枢·五邪篇》 亦云：“邪在脾胃… …阳气不足,阴气有余,则寒中肠鸣腹痛”。西医学中肠易激综合征、胃肠痉挛、胃下垂、不完全肠梗阻、肠系膜腹膜病变、急性胰腺炎、泌尿系结石等疾病以腹痛为主要临床表现时，可参照本病辨证论治。

中医学中认为本病的发生与感受外邪、饮食不节、情志失调、阳气素虚有关。基本病机为脏腑气机内阻，气血运行不畅，或脏腑经脉失养，不荣而痛。其病理因素有寒凝、火郁、血瘀、气滞、食积。病理性质为寒、热、虚、实。中医根据病因病机、临床特点进行辨证论治，可分为以下几种证型。

二、辩证分型

（一）寒邪内阻证

腹痛急起，剧烈拘急，遇寒尤甚，得温痛减，手足不温，小便清长，大便清稀或秘结，舌淡，苔白腻，脉沉紧。治以温里散寒，理气止痛。方用良附丸合正气天香散加减。

（二）湿热积滞证

腹部疼痛，拒按，烦渴喜冷饮，恶心呕吐，潮热汗出，大便秘结，或溏滞不爽，小便短赤，舌红苔黄燥或黄腻，脉滑数。治以通腑泄热，行气导滞。方用大承气汤加减。

（三）饮食积滞证

脘腹胀痛，疼痛拒按，嗳气频作，恶心呕吐，痛而欲泻，泻后痛减，可大便秘结，舌苔厚腻，脉滑。多有伤食史。治以消食导滞，理气止痛。方用枳实导滞丸加减。

（四）肝郁气滞证

腹部满胀不适，痛无定处，痛窜两胁，时作时止，得气则舒，遇忧思恼怒则剧，舌红苔薄白，脉弦。治以疏肝解郁，理气止痛。方用柴胡疏肝散加减。

（五）瘀血阻滞证

腹部痛势较剧，如锥如刺，，腹内或有结块，痛处固定，经久不愈，舌质紫暗，脉细涩。治以活血化瘀，活络止痛。方用少腹逐瘀汤加减。

（六）中脏虚寒证

腹痛绵绵，时作时止，四肢不温，腹痛时喜温喜按，神疲乏力，少气懒言，纳差便溏，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉沉细。治以温中补虚，缓急止痛。方用小建中汤加减。

三、医案精解

案1（王道坤医案）

金某，女，40岁。

初诊（2005年9月24日）

主诉：上腹及两肋胀满，隐痛不适2日。

患者上腹及两肋胀满，隐痛不适2日，自诉于2005年9月19日查B超示：1.慢性胰腺炎；2.胆囊炎并胆结石；3.轻度脂肪肝。2日前无明显诱因出现上腹部胀满、隐痛不适，以两肋为甚，兼引后背胀痛，食后加重。欲以中医药调养，遂来求诊。症见：患者面色萎黄，情志抑郁，大便秘结，4～5 天一次，质硬，舌淡红、苔白腻，舌下静脉屈曲怒张，脉弦细数。

中医诊断：腹痛。西医诊断：1.慢性胰腺炎；2.胆囊炎并胆石症；3.轻度脂肪肝。

证属：肝胃不和，气血瘀滞，脾虚湿阻。治宜：疏肝健脾，和胃祛浊，活血化瘀。予小柴胡合四逆散加减。处方：

柴胡15g、半夏12g、黄芩10g、党参15g、枳实30g、白芍30g、炙甘草6g、大黄（后下）10g、番泻叶（后下）6g、槟榔12g、紫花地丁12g、化瘀散（冲）10g、生姜3片、大枣3枚。

5剂。水煎，早、晚饭后1 h服。萎胃灵1号，每次1丸；胰得乐，每次3粒，均每日3次。

二诊（2005年9月29日）

患者后背胀减，两肋仍痛，连日眠差，舌淡红、苔腻，舌下静脉（++），脉细。

方中去质味俱轻之番泻叶，入枣仁30g、远志12g，以调养心神，安神定志。12剂。煎服法同前。

三诊（2005年10月11日）

患者背痛消失，唯两肋仍痛，渴欲饮水，眠差，肠鸣亢进，大便不成形，日行1次，舌淡红、苔白腻，舌下静脉（+），脉沉。效不更方。

拟二诊方加延胡索12g、香附12g、白芥子10g、小茴香12g、当归10 g、蒲公英12g、生晒参（兑入）10g、去大黄、紫花地丁。7剂，煎服法同前。

四诊（2005年10月18日）

患者两肋痛减，上腹重坠，眠差，大便每日1次。舌淡红、舌根苔厚腻，舌下静脉（+），脉沉。

原方继服7剂，煎服法同前。

五诊（2005年10月25日）

两肋疼痛消失，食欲转佳，寐转佳，肠鸣，大便欠畅，舌淡红，苔较前转薄但仍厚，舌下静脉（+），脉沉。

去黄连以防伤阴，继用黄芩疏利少阳。原方续进6剂，煎服法同前。

六诊（2005年11月1日）

患者食欲食量俱增，体重增，精神佳，食后略有饱胀感，大便1～2 d/次，略稀，舌淡红、舌根苔略厚，舌下静脉（-），脉沉缓有力。

上方加藿香15g、消痞散30g以善后。6剂，煎服法同前。药后诸症痊愈，身体康健。

【按】方中炙甘草益气健脾，柴胡逐邪开阳以疏郁，枳实下重用其量至30克以下气破结。芍药重用30克，以增其养阴柔肝之功，与炙甘草相伍，暗合芍药甘草汤“急者缓之”“甘缓和中”之意。黄芩清少阳相火，半夏和胃降逆，散结消痞；党参、生姜与炙甘草相合，益胃生津和营。化瘀散（三七粉）祛瘀生新，和血止痛；紫花地丁清瘀热而和血。大黄、番泻叶、槟榔与枳实、炙甘草相伍，合调胃气。诸药共奏疏肝和胃，健脾泻浊，活血化瘀之功。

案2（李永寿医案）

李某，男，13岁。

初诊（2012年11月8日）

主诉：脐周部位剧烈疼痛2年。

患者自诉2年来无明显诱因反复出现脐周部位剧烈疼痛，呈绞痛，每次持续30min到1h，每间隔1—2天即发作一次，得温稍缓，轻度腹泻，常服止痛药难止，面色苍白，无发热、呕吐等症。北京某三甲医院诊断为肠系膜淋巴结炎，慕名前来求医。舌质淡暗，苔薄，边有齿痕，脉弦沉细，右手尺脉微弱欲绝。

中医诊断：腹痛；西医诊断：肠系膜淋巴结炎。

证属：脾肾阳虚，气滞血瘀。治宜：温肾健脾，理气活血，方以真武汤加减。处方：

茯苓15g、炒白术12g、炒白芍9g、制附子（先煎）15g、干姜10g、小茴香10g、葫芦巴10g、丹参20g、木香（后下）6g、炒延胡索15g、姜黄10g、补骨脂12g、肉豆蔻9g。

7剂，水煎服。服后，腹痛渐减轻，右尺脉重按沉细，较前微弱欲绝好转，附子减量至10g，继服14剂，腹痛消失，后在家以原方继服1月，至今未发作。

【按】肠系膜淋巴结肿大多见于学龄前儿童，主要临床症状为腹痛，以右下腹和脐周最多见，中医归属为“腹痛”“瘰疬”范畴，一般认为系寒邪博结肠间，脾失健运，气机阻碍，痰湿内阻，气血运行受阻所致，治疗多采用行气导滞，消积止痛，豁痰软坚的方法。西医认为可能与局部受凉、饮食不节或反复呼吸道感染导致肠壁缺血，或交感神经兴奋，肠蠕动紊乱有关，西药用解痉剂或抗生素能暂时缓解，但易复发。详细观舌切脉，从舌质辨证属气虚血瘀，气虚无力推动血脉，瘀血阻滞，不通则痛；从脉象辨证属命门火衰，阳虚至极，无力鼓动脉气，故见微弱欲绝，阳虚则寒，寒主收引，故腹痛。中医认为从胃脘至脐为大腹，属太阴脾；脐中及脐下为小腹，属少阴肾，所以重施温补脾肾之药，以真武汤加减，力挽命门之火，以治病求本。

案3（李生棣医案）

王某，女，24岁。

初诊（1976年10月19日）

主诉：腹胀腹痛、腹部包块3个月，加重伴呕吐、大便不通3天。

患者腹痛腹胀，恶心呕吐，大便不通，四肢冰凉，口干，苔白少津，脉沉紧。

中医诊断：腹痛；西医诊断：腹痛待查。

证属：气血凝滞，寒积腹痛。治宜：活血行气，祛寒止痛。处方：党参9g、白术9g、干姜9g、肉桂9g、桃仁9g、丹皮6g、白芍15g、枳实9g、酒大黄9g、延胡索9g、木香9g、甘草3g、厚朴9g。

1剂。水煎分两次温服。

二诊（1976年10月20日）

患者昨晚服用中药后呕吐两次，大便未通，仍阵发性腹痛，疼痛程度未减。患者四肢清冷，腹内可闻及雷鸣音，推之有水声，口干不欲饮。舌苔黄，脉沉细。仍以寒积治之，温通为主。

昨日姜、桂减量，加川连6g、半夏9g、芒硝9g。

三诊（1976年10月22日）

昨晚剖腹后见整个肠管均紧密粘连而成块状，无法分离，肠壁上满布粟粒至黄豆大小黄色结核结节，手术无法继续进行，和家属说明病情，家属同意停止手术，但不放弃治疗，要求继续保守治疗。

术后予胃肠减压等常规护理，患者一般情况良好。

四诊（1976年10月24日）

术后第三日，患者一般情况稳定，无明显腹痛，伤口无渗出，查体见腹部压痛减轻，肠鸣音亢进。清晨有便意而后消失，未排气、排便。其它治疗继续同前。脉沉紧有力，舌红，苔微黄腻，至今无大便，腹痛仍作。以扶正理气为主，兼软坚降浊治之。处方：

党参9g、白术9g、茯苓6g、厚朴6g、槟榔3g、青皮3g、枳壳6g、木香3g、香附6g、海藻9g、莪术6g、昆布9g、赤芍6g、川芎6g、砂仁6g、乌药6g。

2剂。水煎分两次温服。

五诊（1976年11月1日）

患者无腹痛，大便为黄色稀便。饮食以米粥为主，不思面食。脉沉、细、弱，舌尖微红，苔薄白，口不渴，不干，不欲饮。治疗仍以扶正理气、活血软坚为宜。

方以四君子扶正和中，以桃红四物汤活血补血，海藻昆布软坚，枳壳、香附、柴胡、木香等理气，川连、砂仁健胃。

六诊（1976年11月5）

患者自26日后，每天均查房1次。患者一般情况良好，腹部伤口已愈合。无腹胀、腹痛，大便正常（黄色软便已成形），胃纳尚可，已进食面条，脉微滑数而觉有力，舌苔薄白。

中药继续在11月1日处方基础上去柴胡，加鸡内金，继服2剂。

【按】就本案而言，术前急于求功，给予温补峻下之剂，未能奏效；术后知其久病体虚，脏腑粘连，脾胃不和，血瘀气滞，腑气不通，转而放弃攻下，采取扶正理气，活血化瘀，软坚散结之法，最终获得了理想的疗效，使患者转危为安，恢复健康，值得总结思考。

案4（韩忠义医案）

江某,女，80岁。

主诉：腹胀、腹痛、饭后呕吐7天。

患者腹部明显膨隆，尚软，触及包块、稍硬，触痛（+），听诊未闻及肠鸣音，口气呈烂苹果味。辅助检查：腹平片检查示：肠梗阻；随机血糖：25mmol/L，尿糖12+，尿酮体增高,心电图ST段压低。既往患“Ⅱ型糖尿病”病史数10年。以“急性肠梗阻、2型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、冠心病”收住入院。入院后给予纠正电解质、补液、灌肠、控制血糖等对症、支持治疗；立即请糖尿病科、普外科会诊。会诊意见：因患者高龄体弱、营养不良、糖尿病酮症酸中毒、肠梗阻时日已久，怀疑肠坏死可能，建议转上级医院诊治。病人家属拒绝转院治疗，遂将患者转运回家。为求中医中药治疗，遂求诊。诊见患者神志模糊，查体尚配合，体型消瘦，腹大触痛，进食后不久即吐。舌质淡红，苔黄厚腻，口气臭秽，脉洪大无力。

中医诊断：肠结，消渴病，胸痹；西医诊断：急性肠梗阻、2型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、冠心病。

证属：肠腑气滞血瘀,瘀血络阻，燥结不通。治宜：行气化瘀，泻下通络。处方：

大黄50g、牵牛子5g、女贞子150g、天仙子4g、代赭石80g、法半夏30g、甘草30g、人参50g。

上药水煎15min开始分次口服，先服50ml，不久吐出。停药10min后再服50ml，吐出一半。又过15min，再服50ml，约5min后吐出1/3。15min后再服50ml，服药后再未吐出，20min后又服50ml，余约100ml药再次服下，约20min后开始有肠鸣音，并出现矢气，随后解出臭秽大便，稀水便内有硬粪块，随即将药渣再熬1次约80m1再次服下，在当夜泻3次后病人喝稀饭，安然入睡，而后再治疗糖尿病、冠心病、纠正酮症酸中毒，至今患者尚健在。

【按】患者年老体弱，加之肠梗阻日久，元气大伤，不用芒硝而用牵牛子。牵牛子在肠道内与胆汁及肠液分解为牵牛子素，刺激肠道，增进蠕动，协助大黄通下；女贞子以养阴增液、（因含甘露醇）协助通便；用大剂量的代赭石、半夏降逆止呕，使药汁渐入；大剂甘草、人参固护元气；因年老肠燥，梗阻使肠管上段膨胀，肠壁或者肠系膜血管受压而阻塞，微循环障碍，局部缺血，加重了梗阻，甚至肠坏死，叶天士《医效密传》谓：“初病在经，久病入络，治经不愈，当治其络”，用天仙子改善微循环“以治其络”，使梗阻局部微循环灌注增加，使肠功能部分恢复，给通便增加了可能性。辨病与辨证相结合，现代药理研究与辨证论治相结合，故取得了很好的疗效。

【作者简介】康桥，男，甘肃省中医药研究院主任医师。依崆峒山，傍泾河水。生桫椤塬，学哈尔滨。年逾五十，历经风霜。出身医科，偏爱诗文。弄情笔墨，习修武学。“兰马”拥趸，万步有约。运动达人，健康桥梁。曾在《散文选刊》《飞天》《视野》《家乡》《甘肃日报》《平凉日报》《甘肃农民报》《学习强国》等媒体发表散文数篇。