三焦辩证，吴鞠通首创之说成立吗？

下面是赵东奇老师的文章，转载于此，文章非常完善得总结了吴鞠通的三焦辩证体系，供大家鉴赏。三焦辩证公认首创于吴鞠通，但是喻昌，叶桂的贡献也得公允，但是薛雪呢？三焦辩证治疗湿热温病这一贡献不无影响吴氏吧？孟庆云老提出来吴鞠通重在三焦分部，薛雪重在三焦的时间变化！薛雪的三焦辩证不应被后世忘却，尤其是在湿热辨治上薛氏的贡献犹为难得！

三焦辨证虽然由吴鞠通所倡导，但是应当说他在很大程度上是受到了喻嘉言、叶天士等前辈学者的影响。喻嘉言提出：“上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒。”喻氏在这里讲的是三焦的治法。上焦升而逐之，是指用升散的药物向外透邪；中焦疏一而逐之，是指疏通气机，宣气化湿；下焦决而逐之，是指决通水道，使湿邪下驱。叶天士提出：“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势。”叶天士在这里强调了治疗湿邪流连三焦用分消走泄法。喻嘉言与叶天士关于三焦治法的论述，无疑对吴鞠通的学术思想产生了重大影响。因为湿邪有从上流下的特点，所以对湿热病按上、中、下三焦辨证，比卫气营血辨证更为实用。当然，吴鞠通的三焦辨证不是单为湿热病而立，对温热病也适用，但是它对湿热病的指导意义更大。

1．三焦的生理概念

《黄帝内经》与《难经》中关于三焦的论述，综合起来有四种说法。

（1）三焦是阳气运行的通道 阳气运行的通道，简称就是气道。“焦”字从火汉字中的“～”，有多种用法，一是从水，如点字，就是水点的意思。一是从爪，如熊字，就是指动物有四个爪的意思。再有就是从火，如焦字，就是物遇火则焦的意思。因为三焦是通行阳气的，阳气是入身的少火，所以用“焦”字命名。《难经·六十六难》说：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。”“原气”，指的是真气，也就是一身之气。“别使”是指被原气所使也就是三焦能够通行原气。原气为什么被称为“三气”呢？因为原气分布到。匕、中、下三焦，就被称为上焦的宗气、中焦的中气、下焦的元气，“主通行三一橐”，就是指通行上、中、下三焦之气。“经历于五脏六腑”，实际上就是使一身一．之气在五脏、六腑、胸腔、腹腔及全身各部位运行，而全身各部位都包容在三焦之中，所以说三焦是人体阳气运行的通道。

(2)三焦是水液运行的通道 水液运行的通道，简称就是水道《素问灵兰秘典论》说：“三焦者，决渎之宫，水道出焉”“渎”，是水沟。“决”，是疏通。“决渎”，就是疏通水沟的意思。“水道出焉”，就是指水道出于三焦。也就是说，三焦是人体水液运行的通道《难经：》说三焦是气道，《黄帝内经说》三焦是水道，它到底是气道还是水道？这两种说法矛盾不矛盾呢？并不矛盾。因为水液的运行要靠阳气推动，阳气含载在水中而推动水液运行，所以气与水是在同一条通道中运行的。比如水管里运送的是热水，这条管道是热的通道．还是水的通道？因为热与水是不能分离的，所以说它是热与水的共同通道。相同的道理，阳气是在水中推动水液运行，二者是不能分离的，所以说三焦是气道也必然是水道。

(3)三焦是对人休三大部位的概括 用三焦来划分人体，是把人体概括地划分为上焦、中焦、下焦三大部位。上焦，指膈以上的胸腔，内有心、心包与肺。中焦，是指膈以下脐以上，内有胃、脾、肝、胆等脏器。下焦，是指脐以下的下腹部，内有小肠、大肠、膀胱、肾等脏器。从解剖部位来看，肝、胆与脾胃同居一中焦，但吴鞠通在《温病条辨》中把肝划入下焦，称为下焦肝与肾。这是因为肝血与肾精乙癸同源，温热伤阴，消耗肝血就必然损伤肾精，损伤肾精就必然消耗肝血，肝与肾的病变密切相关，如果把肝划入中焦，把肾划入下焦，就破坏了三焦辨证的系统性，所以吴鞠通从辨证的角度把肝与肾的病变一超划入了下焦温病的范畴。这种说法并不违背中医学理论，因为中医学脏象学说的重点不在于解剖部位，而是更重视生理功能。吴鞠通从三焦辨证的需要出发，把肝与肾一同归属于下焦，从生理功能与病理变化上强调了肝与肾二者的密切联系，更有利于指导临床实践。从解剖部位来看，大肠应该在下焦，但吴鞠通在《温病条辨》中把大肠的病变放在了“中焦篇”这是因为胃与肠的关系密切，胃热进一步发展就导致肠燥。如果把胃热的病变放在中焦，把肠燥的病变放在下焦，就破坏了三焦辨证的系统性，所以他把大肠划入中焦，使手、足阳明的病变都在“中焦篇”中讲述，这也是从生理功能与病理变化上强调了胃与大肠之间的密切联系，而不拘泥于解剖概念。按照这种说法，三焦的概念实际上是把人体脏腑划分为三个部位这个概念与前两个概念矛盾不矛盾呢？并不矛盾三焦既是气道又是水道，阳气推动着水液在三焦通道中运行，从而经历上、中、下三焦的各个脏腑，供给各脏腑阳气与水液，用阳气温煦脏腑，用水濡润脏腑。同时，这些脏腑在代谢过程中所产生的浊气废物也通过三焦通道排出体外。可以说，这三种说法是从不同的角度阐述三焦的概念，把三者综合起来看，不仅不矛盾，而且更全面。

（4）三焦是传化之腑中的一腑 《素问·五脏别论》说：“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者……名日传化之腑。”“传化之腑”，是指参与饮食物的消化、吸收、传导变化的五个腑。在六腑中，胆与五个传化之腑同。六腑都是管腔或者囊腔器宫，饮食物从口腔进入，通过胃、小肠、大肠、三焦、膀胱进行消化、吸收、排泄。胆汁进入小肠参与消化，但胆不直接与水谷接触，所以它虽然属六腑之一，但又属奇恒之腑，而不属传化之腑。胃、小肠、大肠、三焦、膀．胱，这五个是传化之腑。在六腑中，除三焦之外，其他五腑都有形态，都有具体位置，而三焦究竟在什么部位？《灵枢·本输》说：“三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也。”“孤”，是独一无二的意思。称三焦为“孤之府”，是指它是人体内最大的独一无二的传化之腑。关于三焦是“孤之府”的问题，张景岳在《类经·藏象类》中解释说，它是“脏腑之外，躯体之内，包罗诸脏，一腔之大府也。“一腔”，是指胸腔与腹腔。也就是说，三焦是胸腔、腹腔内最大的腑，它像一个大包裹一样，把其它十一个脏腑都包罗在内了。因为三焦之大是其它脏腑无法与之相比的，所以称为“孤之府”。张景岳的解释很有道理，因为三焦是全身阳气与水液运行的通道，它又能经历于五脏六腑，所以说它是最大的腑。《难经》中还提出了三焦“有名而无形”的观点，所以后世就对三焦产生了争论。争论的焦点之一，是三焦到底有形无形。有人认为，正如《难经》所说，三焦是“有名而无形”的，它只是一个功能单位的概括。也有人认为，其它脏腑都有形，三焦为什么无形？既然有三焦之名，就应该有其形。争论的焦点之二，是三焦既然有形，它在人体的什么部位？有人说它是胰脏，还有人说它是淋巴系统等等。应该说，中医学所讲的藏象，是重在功能单位，而不是强调解剖部位。对三焦的概念应当从其功能上全面分析，至于三焦有形与无形，并不影响中医学对三焦学说的理论阐述，也不影响三焦辨证对临床辨证论治的指导意义。

《黄帝内经》与《难经》关于三焦的四种说法，虽然论述的角度不同，但四者又密切相关。把这四种说法综合起来看，三焦实际上是气化的场所。饮食物的受纳、消化，精微物质的吸收、输布，气血、精、津、液这些精微物质在输布过程中的相互转化以及糟粕的排泄，这个复杂的过程就是气化的过程，而气化的全过程都是在三焦这个场所进行的，所以这个过程就简称为三焦气化，也称为新陈代谢。新陈代谢是哲学名词，所谓新陈代谢，就是陈谢新代。隙，是指旧事物。新，是指新事物。旧事物不断地凋谢、消亡，新事物不断地上升而取上些皂事物，这就是新陈代谢的过程。人类的新陈代谢表现为老一代的不断消亡新一代的不断兴起，“人事有代谢，往来成古今”，古、今就是新陈代谢的过程。具体到每一个人，一生中也是在不断地进行新陈代谢。吃进来的饮食物经过消化吸收变成了营养物质，营养物质被人体消耗了，糟粕排泄出去了，又要进食新的饮食物，这就是在不断地进行新陈代谢，人体的新陈代谢就是以三焦为场所进行的。人体的新陈代谢一旦发生障碍就是病变，病变无论涉及哪个脏腑，都离不开三焦这个大场所。正因为三焦所包含的范围非常广，用三焦辨证可以概括各个脏腑的病变，所以吴鞠通在《温病条辨》中采用了以三焦为纲的辨证体系。可以说，三焦辨证高度地概括了外感温邪所导致的各种新陈代谢失常的病变，而且能反映出“始上焦，终下焦”的传变规律，因此对温病的临床辨证具有非常重要的指导意义。

2.三焦的证候与病机

从生理上讲，三焦是新陈代谢的场所。从病理上讲，三焦的病变就是新陈代谢失常的反映。而三焦辨证，就是把外感温邪所致的温病按病变部位划分为三个阶段，即上焦温病、中焦温病、下焦温病。上焦温病的脏腑定位首先是在肺，如果手太阴肺的邪气不解，有两种传变形式，一种形式是在上焦逆传于心包，心包的病变实际上就是心的病变，这种传变形式就是叶天士所说的“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，也就是吴鞠通所说的“肺病逆传，则为心包”之所以称为逆传，一是因为它没有按上焦、中焦、下焦的顺序渐次传变，不顺则为“逆”另一方面是指邪气猖獗，由上焦手太阴肺直接陷入心包，直犯心主，来势凶猛，病情危重，预后凶险，属于逆证。另一种传变形式是吴鞠通所说的“上焦病不治，则传中焦”，中焦是指脾、胃与大肠。胃为阳土，脾为阴土；胃为燥土，脾为湿土。如果是温热病，传到中焦就表现为阳明胃热，进一步发展就是大肠燥结；如果是湿热病，传到中焦就表现为太阴脾湿。中焦病不解，继续传变，就是吴鞠通所说的“中焦病不治，即传下焦”下焦是指肝与肾。肝藏血，肾藏精。温热邪气深入下焦肝、肾，就要消耗肝血和肾精，最后导致真阴耗损。概括地说，肺病逆传，则为上焦的心包，肺病顺传，则为中焦的脾、胃、大肠，中焦病不解，则传下焦肝、肾。由此可以看出，三焦辨证实际上是把温病按病变的部位划分为三个阶段，其传变规律就是吴鞠通所说的“始上焦，终下焦”因此可以说掌握了三焦辨证的体系，也就掌握了温病的发展变化规律。

（1）上焦证候 上焦证候，是指手太阴肺与手厥阴心包的病变。心包是心主之宫城，所以它的病变也就是手少阴心的病变。

手太阴肺的病变有两种类型，第一种类型是温热邪气侵袭体表，导致卫外失司肺失宣降。临床表现是：发热、微恶风寒、无汗或少汗、头痛、咳，口微渴，舌边尖红苔薄白，脉浮数。从卫气营血辨证的角度看，它属卫分证。卫分的位在上焦肺系，所以它属上焦证候。第二种类型是热邪壅肺的里热证。临床表现是：身热，汗出，咳喘，或胸闷、胸痛，舌红苔黄燥，脉数。从卫气营血辨证的角度看，它属肺的气分证。从病变部位看，仍属上焦证候。肺系的病变，无论是卫分证还是气分证，按三焦辨证来划分，都属上焦证候。

肺病如果逆传，就是痰热蒙蔽心包的病变。临床表现是：身热灼手，四肢厥逆，痰塞气粗，神昏谵语或昏聩不语，舌謇，色鲜绛苔黄燥，脉细滑数。从卫气营血辨证的角度看，它属营分证从病变部位看，仍属上焦证候。

(2)中焦证候 如果上焦手太阴肺的病变不是逆传心包而是顺传足阳明胃，导致胃热炽盛，里热蒸腾，就是中焦温病。临床表现是：壮热，恶热，面赤，大汗出，渴喜冷饮，喘急鼻煽，舌红苔黄燥，脉浮洪或滑数有力。

如果胃热大汗伤津，严重消耗肠道的水分而导致大便燥结不通，就出现肠腑热结证。临床表现是：日晡潮热，手足溅然汗出，大便秘结，或下利清水气味恶臭，腹部胀满硬痛拒按，时有谵语，舌红苔黄燥，甚则焦燥，脉沉实有力。肠腑热结证的病位在大肠、大肠的解剖部位在下焦。但是胃与肠的关系非常密切，胃热很容易导致肠燥，所以吴鞠通把胃与大肠的病变一同划入中焦，统称阳明温病。足阳明胃热虽然盛，但是无形，所以称为无形热盛；手阳明大肠的病变是有形的燥屎内结，所以称为有形热结。

湿热病的中焦证候主要在足太阴脾，是湿热困脾，气机郁阻的病变。临床表现是：身热不扬，汗出而热不解，胸脘痞闷，恶心欲吐，身重肢倦，舌苔腻，脉濡等。

总之，中焦温病的证候有两种类型，一种类型是温热邪气在胃、肠，统称阳明温病；一种类型是湿热邪气困脾，称为太阴温病。从卫气营血辨证的角度看，它们都属气分证。从病变部位看，都属中焦证侯。

(3)下焦证候 中焦温病不解，就渐次传入下焦。中焦胃、肠燥热不解，就要消灼真阴，消耗肝血肾精而出现下焦肝肾阴虚的证候。临床表现是：低热稽留不退，手足心热甚于手足背，咽干口燥，齿黑唇裂，神倦欲眠，耳聋，手指但觉蠕动，甚或瘼疚，心中儋儋大动，舌光绛痿软，脉虚细等。从卫气营血辨证的角度看，它属热邪耗血的血分虚证。从病变部位看，它属下焦证候。

3、三焦证候的病程阶段与传变

简要地说，上焦温病、中焦温病、下焦温病就是三焦证候发展过程中的三个阶段。三焦证候的传变规律一种是“肺病逆传，则为心包”，这是逆传的传变规律；一种是“上焦病不治，则传中焦，中焦病不治。即传下焦，始上焦、终下焦”，由上到下渐次传变，逐步深入发展，这是顺传的传变规律。概括三焦温病的病程可以分为上焦、中焦、下焦三个阶段，它的传变规律一是．逆传，一是顺传。