医疗纠纷：胆囊腹腔镜手术后大出血死亡，腔镜手术安全吗？

案情介绍

患者李某于2019年10月23日因“间断上腹痛7年“”前往被告某总医院住院治疗，入院诊断：胆囊结石伴慢性胆囊‬炎。被告某总医院对患者李某于2019年10月25日进行经脐单孔腹腔镜胆囊切除，术中出现胆道损伤，中转开腹、肝总管探查、肝总管空肠Roux-Y吻合术。术后患者出现腹腔大出血，于2019年11月15日22：10宣布临床死亡。

原告（李某家属）认为被告医院存在过错，导致李某死亡，应当承担赔偿责任，双方协商无果，原告遂诉至当地人民法院。且看审判详情。

患方观点

原告认为：原告的母亲即死者李某，由于被告医院的手术操作不当，在手术过程中导致患者损伤胆道，不得不进行开腹进一步手术。在手术各个部位吻合过程中，观察不到位，导致患者吻合口在术后2日后患者就发现消化系统出血。因为被告未能及时发现并采取抢救措施，导致患者在2019年11月10日再次入院后，虽然被告给予患者输血抗炎等治疗，但是已经错过最佳时机，被告的救治措施对于患者而言依旧没有任何效果，患者已经消化道出血严重，出血不止，且存在体内感染等现象，最终在2019年11月15日当天不幸死亡。完全是被告医院的过错导致李某死亡，应当承担全部赔偿责任。

医方观点

被告认为：本案经司法鉴定科学研究院鉴定，被告医院在对患者李某的医疗行为中存在一定过错，与患者死亡之间存在一定的因果关系，考虑到患者自身疾病的复杂，术后并发症有一定不典型性，以及病情凶险且进展迅速等，认为被告医院的过错属死因构成中的主要因素，我方认为责任比例不应超过60%。原告主张的精神抚慰金过高，鉴定费应按责任比例分担。综上，请求法院根据原告提出的证据及鉴定结论，按照法律规定作出公正判决。

双方对医院是否存在过错异议明显，于是申请医疗损害司法鉴定

医疗损害司法鉴定

鉴定意见：1、关于死因。患者李某因“间断上腹痛7年”于2019年10月23日入住被告某总医院，诊断为胆囊结石伴慢性胆曩炎。10月25日在全麻下行腹腔镜下手术治疗，术中因肝外胆道损伤转行开腹“胆囊切除、肝总管空肠吻合术”，术后予以抗感染、补液等对症治疗，11月8日给子出院。11月10患者出现恶心吐，后又连续2日便血，11月12日召回被告医院，子以抑酸、止血、预防感染等对症治疗。11月13日急诊行胃镜检査，见较多新鲜血凝块，未见明显出血点，无法查明出血原因，终抢救无效于2019年11月15日22:10宣布临床死亡。上述临床过程表明，李某的死亡原因符合胆囊结石术后并发胆道损伤，继发消化道内大出血死亡。2、关于医疗过错。被鉴定人李某胆囊结石伴慢性胆囊炎诊断明确，具有手术指征；术中发现患者因反复炎症而致胆囊壁局部粘连致密、层次不清，客观上增加了手术的难度。然而被告某总医院在对李某的医疗行为中存在以下过错：（1）手术操作欠谨慎。根据手术记录，本例采用经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。该手术方式虽然与传统腹腔镜手术比较，具有微创、经济、美观等优点，但由于暴露局限而对技术水平要求较高，易发生胆道损伤等意外，当患者胆囊局部粘连和解剖不清时更增加手术的难度。故应在谨慎评估的情况下，根据情况适时转开腹手术或增加穿刺孔，尽可能避免手术风险。审阅病史，医方仍坚持手术，终致胆道损伤。（2）肝总管空肠Roux-Y吻合术方案欠稳妥。胆道损伤发生后，医方中转开腹探査，于肝总管侧方可见横行裂口约0.4cm。此时慎重起见，应优先考虑简单、安全且并发症较少的T管引流手术，而医方选择肝总管空肠Roux-Y吻合术，在一定程度上增大了吻合口出血的风险。（3）抢救措施欠积极。患者术后病情有所缓解的情况下出院，未发现胃十二指肠病变的临床表现，2日后突发恶心、呕吐咖啡色胃内容物及便血，医方已考虑到胆肠吻合口出血的可能，故应在胃镜检査后积极行包括血管造影、DSA等进一步检查措施，明确出血部位，以便尽快采取介入止血或手术止血等措施。如果本院条件有限，应尽快转上级医院积极抢救。（4）行内镜下止血治疗失败后，应及时行开腹手术，找出血源头，行更有效、直接的止血治疗，避免因再次大出血而致失血性休克。审阅病史，医方的上述措施存在不足。3、关于医疗过失行为参与度评定。被告某总医院在对李某的医疗行为中存在一定过错，过错与李某死亡之间存在一定的因果关系，考虑到患者自身疾病的复杂、术后并发症有一定不典型性，以及病情凶险且进展迅速等，认为医方的上述过错属死因构成中的主要因素，建议参与度为60％-80％。

法院观点

本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。原告应对被告存在医疗过错、损害后果及医疗过错与损害后果之间有因果关系提供证据予以证明。本案中，经原告申请，司法鉴定科学研究院作出鉴定意见，认定被告某总医院对患者李某的诊疗行为存在医疗过错，认为医方的上述过错属死因构成中的主要因素，建议参与度为60％-80％，故本院判定被告医院按照70%比例承担原告的损失。

判决结果

2021年7月10日法院判决：被告某总医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告刘 某失622788元。

笔者提醒

1.腹腔镜手术优势明显吗？

腹腔镜手术对比传统的开腹手术的优点只有一个：微创、美观，但缺点却很明显：由于暴露局限而对技术水平要求较高，手术视野小，易发生毗邻器官损伤、拟切除组织器官不易清理干净等情况，当术中发现手术难度大，仍需转开腹手术，增加手术时间，甚至增加手术费用。所以，对于手术难度大、技术不成熟、切除范围大的腹部手术，不宜采用腹腔镜手术，使用传统开腹手术效果更好更安全。

2.腔镜手术医疗纠纷多。

现在不只是腹腔手术，很多其他手术都采用腔镜手术，可以说已经遍及全身各个系统，如甲状腺腔镜手术、胸腔镜手术、泌尿系统的经皮肾镜手术、子宫镜手术、关节镜手术等等，腔镜手术名字高大上，微创美观，伤口小，很容易被患者接受，但因技术发展不成熟、并发症多、术中转传统手术的情形也很多，医疗纠纷也非常多，林律师建议技术水平不达标的医院或医生，谨慎选择该手术方式。

3.本案被告医院承担70%赔偿责任合理吗？

胆囊切除术是一简单而技术要求低的手术，医方因该手术导致医源性胆道损伤，最终出现大出血死亡，过错明显、后果严重，被鉴定承担主要责任是比较合理的，这对手术医师盲目开展新技术、独自上台技术水平不达标的手术起到一个很好的教育作用。

4.医疗机构如何预防上述悲剧发生？

医疗机构严格手术分级管理及资质准入很重要，相关医务人员应当积极提高技术水平，将病人的生命健康安全放在首位，这样才能避免本案类似悲剧的发生。

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