医疗纠纷：先天性心脏病介入手术把这边堵了，那边又漏了

案情介绍

2017年10月16日，患儿唐某因“发现心脏杂音2月”入被告某儿童医院住院治疗，入院体查：胸骨右缘2-4肋间可闻及Ⅱ/Ⅵ级连续吹风样杂音，完善心脏彩超检查后诊断:1.左侧冠状动脉-右室瘘；2.左侧冠状动脉瘤样扩张；3.轻度贫血；2017年10月18日，被告医院予患者行左侧冠状动脉右室瘘介入堵闭术，放入封堵器后，出现主动脉瓣、二尖瓣返流，后经彩超检查发现主动脉重度返流，二尖瓣轻中度返流。2017年10月19日，被告再对唐某行主动脉瓣成形术(心包片重建)、右侧胸腺切除、心包引流。术中探查发现患儿为单支冠脉畸形，右冠状动脉起源左冠，冠脉开口畸形，属复杂罕见血管畸形。继续住院半月后唐某出院。2019年5月24日，患儿再次因“活动后乏力3+月，多汗1+月”入被告医院住院治疗，入院诊断：1.主动脉瓣返流(中-重度)；2.二尖瓣返流(中度)；3.三尖瓣反流(轻-中度)；4.慢性心力衰竭(心功能Ⅱ级)；5.左侧冠状动脉瘤样扩张；6.右侧冠状动脉扩张；7.左侧冠状动脉右室瘘介入堵闭术后；8.主动脉瓣成形术后。查体：胸骨右缘第2肋间及胸骨右缘第3肋间可闻级Ⅱ-Ⅲ/IV级舒张期吹风样心脏杂音。经治疗好转于2019年6月1日出院。

原告认为被告某儿童医院存在过错，导致唐某伤残，应当承担赔偿责任，双方协商无果，原告遂诉至当地人民法院。且看审判详情。

患方观点

原告认为：2017年10月16日，原告因左冠状动脉右室瘘入住被告治疗，同月18日被告对原告行右冠状动脉右室瘘介入堵闭术，术前原告无主动脉月瓣重度返流，在行介入堵闭术过程中，由于被告疏忽大意，误伤原告邻近器官主动脉瓣造成主动脉瓣、二尖瓣组织损失，主动脉重度返流，二尖瓣轻中度返流等严重后果。2017年10月19日，被告对原告行主动脉瓣成形术予以弥补，原告于同年11月1日出院，出院后多次门诊随访。2019年5月24日至同年6月1日，原告再次入住被告单位治疗。出院后原告定期到被告门诊科室复诊多次。原告与被告协商赔偿无果后通过法院主张权利。经法院委托，重庆法正司法鉴定所分别于2019年6月20日、2019年9月18日出具司法鉴定意见，认定被告对原告的诊疗过程中存在未尽到完全注意义务的过错，且其过错占原告损害后果的同等因素原告伤残等级为六级，需定期随访治疗。原告认为被告应对其过错行为给自身造成的损害承担责任，现要求被告赔偿。

医方观点

被告认为：原告因发现心脏杂音两月，于2017年10月16日入被告医院，入院心脏彩超检查，提示左侧冠状动脉右室瘘，患儿平时有多汗，活动后有气促，收入住院行介入治疗。2017年10月18日，行左侧冠状动脉右室瘘封堵术，手术成功。术后主动脉瓣反流，有所好转。被告认为医院的诊疗行为不存在过错，请求人民法院依法裁判。

双方对医院是否存在过错异议明显，于是申请医疗损害司法鉴定

医疗损害司法鉴定

鉴定意见：从发生时间间隔前后连续性，从解剖位置比邻上，从发生机制上，可以推定患儿家属等所述主动脉瓣返流后果继发于左侧冠状动脉右室瘘介入封堵术，为医源性损伤。行主动脉瓣成形术予以弥补，目前提供资料显示多次门诊随访等仍存在主动脉瓣返流(中度)。重医儿童医院对患儿唐义恒的诊治过程中存在未尽到完全注意义务的过错：1.手术同意书无针对冠状动脉右室瘘手术并发症特异性风险具体说明和替代方案抉择。2.患儿年龄小，主动脉瓣成形术手术困难，并发症风险高，患者损害后果是可以预见的医疗结局，医院方术前手术同意书、术中谈话沟通情况存在不足。结论：医方有医疗风险告知不充分，影响患方知情选择；难以量化其作用力的大小，本着民事风险对等原则，故以医院方的过错和患儿自身疾病手术风险系导致其所述后果的同等原因认定为宜。

1.唐某目前伤残等级属六级；2.唐某需定期复查、对症等门诊随访治疗，费用约为人民币3000-4000元/年。

法院观点

本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案在审理过程中，某司法鉴定中心出具鉴定意见，该鉴定意见书是由双方当事人依法选定并经本院依法委托的鉴定机构作出，该鉴定机构具备相应司法鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定结论客观真实，应予以采信。本院认为，被告某儿童医院在对唐某的治疗过程中有过错，结合本案具体情况，本院确认被告某儿童医院承担50%的赔偿责任。

判决结果

本判决生效之日起七日内，被告某儿童医院在本判决生效后十日内赔偿原告唐某218065.14元。

笔者提醒

1.左冠右室瘘。

左冠右室瘘其实并不少见，临床上行心脏介入手术的医生做冠脉造影检查时经常会发现有各种冠状动脉与右心之间的瘘，大部分瘘管分流量小，对心脏结构功能不会造成影响，无需处理，但分流量大时，会引起右心前负荷增加，长期会导致右心重构，右心衰竭。

左冠右室瘘如果形态上适合封堵时，介入手术是最佳治疗方式，创伤小，费用也小。但术前手术医生必须自身有丰富的彩超经验，根据彩超制定手术方案，选择合适大小的封堵器。因为冠脉开口位于主动脉窦，离主动脉瓣很近，所以封堵器如果位置放置不佳或尺寸选择不佳时，容易影响主动脉瓣的开闭，造成主动脉瓣重度返流。

本案被告医生在外科手术探查时才发现患儿为单支冠脉畸形，右冠状动脉起源左冠，冠脉开口畸形，想必是前面封堵手术出现手术并发症的重要原因。因为冠脉开口畸形的存在更容易影响主动脉瓣开闭，主动脉瓣重度返流因左室前负荷明显增加又继发二尖瓣返流。术前如果介入医生了解到患儿存在冠脉畸形，可能不会选择介入手术方式。

2.本案被告医院被鉴定同等责任，合理吗？

鉴定机构认为医院的主要过错是告知不到位，使得患儿家属丧失选择替代方案的机会，但林律师认为医院的过错主要在于术前检查不到位，漏诊冠脉先天性畸形，该过错与本案医疗损害的发生更具有因果关系。术前如果能做一个主动脉窦造影，或行介入治疗放封堵器前做一个主动脉窦造影，可能会避免本案的医疗损害发生。至于同等责任，稍微加重了医院的责任吧。

3.医疗机构如何避免上述纠纷。

完善术前检查各医院几乎均可以很好的做到，但进行术前讨论在很多医院都是流于形式，甚至根本就没有，而是术后经管医师用模板补的。因为先天性心脏病往往多种畸形合并存在，本案如果规范认真进行术前讨论，在讨论手术方案的过程中每个医生都看看超声的话，或许能发现左冠合并的其他畸形，从而避免本案并发症的发生。

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