脑中风之后,由于中枢神经系统损伤,掌管肢体活动的控制中心失去功能,导致肩关节的结构与功能遭受破坏,继上一期与大家分享了肩关节半脱位排列不全的问题之后,今天来讨论一下,偏瘫患者最常见的肩痛.

偏瘫肩痛

根据临床经验显示,偏瘫的患者没有必然一定伴随肩痛出现,也可以说偏瘫患者的后遗症中应该没有肩痛,但是为什麽70%以上的患者都有程度不一的肩痛出现呢?我们可以从科学证据来探讨原因并针对原因加以治疗改善.

1.肩胛肱骨节律:根据黄教授之前的文章分享中发现,肩关节非常複杂且稳定度要求高,肌肉彼此协作的能力非常重要,但是偏瘫患者发生神经肌肉的障碍之后,会破坏肩胛肱骨节律的运作,也就是在肩关节弯曲或外展180度的过程中,应该存在肱骨与肩胛骨的2:1节律,这个重要的节律,决定了我们肩关节的启动顺序,肌肉的启动顺序保障了结构彼此之间的协调与品质,不会产生代偿或挤压碰撞等现象发生,可惜的是患者或家属并不清楚这个重要的机制,在脑中风发生之后,便要求患者不断的自我辅助抬高,家属也努力地将患者手臂抬高,希望透过不断的练习,能恢复肩关节的功能,黄教授在这裡告诉大家,这是大错特错,肩胛肱骨节率是一个机制,是一种能力,康复训练的方法是先学习,不可能透过高抬手即能获得,反之有可能形成后期无法解决的肩痛.

2.肱骨外旋机制:当偏瘫发生之后伴随著低张或高张力的同时,将破坏肩关节运作另一个重要机制,那就是肱骨头外旋机制.我们在解剖位置上得知,肱骨头与肩峰之间的间隙,是岗上肌通过的地方,我们称之为肩峰下关节.当我们正常人试图将手举高过头或者外展180度的时候,岗上肌与肩袖必须将肱骨头上的大转子向外旋转躲开肩峰,如此一来才能协调的完成动作.可是高张力或协同模式,将我们的肱骨大转子拉成内收内旋异常,如果此时我们还用力地往上抬举,将使的大转子直接碰撞肩峰,甚至挤压岗上肌,造成肌腱撕裂的现象,引起疼痛.

還有另外一個情況也值得關注:

当偏瘫发生之后,进入软瘫期,肩胛骨的位置发生向下向内旋转,改变了肩峰下关节的位置与间隙,先发生了肩关节半脱位,使得肩关节周围的软组织支持作用能力下降,如果在发生半脱位的状况下,表示肱骨头的正确位置已经偏离,此时任何被动活动都有可能造成肩关节的夹挤或碰撞,形成结构上的破坏引发疼痛

3.第三个控制肩关节重要的节律是肱骨下滑机制,当肩关节需要抬高或外展180度时,肱骨头必须自动发生向下滑动向上转动的微动作,这个微动作保证了肱骨头与肩胛骨,能有效率地完成2:1的比例执行动作,确保完整性.但是当偏瘫发生之后,肌肉发生低张力,尤其是肩袖的能力丧失,肱骨头在关节盂裡面显得非常松弛,并且无力产生微动作,因此可以想像此时,如果无止尽的将手抬高,必然对肩关节周围的组织是莫大的伤害.

4.最后一个可能引起肩痛的原因,也是我认为最难避免的原因.那就是日常生活照顾条件.

*患者自我练习抬手或者家属协助练习时,忽略了肱骨头的位置,误认为努力不断地抬高就能收获能力,重复操作的结果可能就是引发肩痛的原因,这个观念一直无法普及,也是我最担心的问题,肩痛不是偏瘫患者的必然现象,但错误的观念,却让肩痛变成难解之痛.

*转位过程中,家属或照顾人员,为求一时方便,无视肩关节的位置,使用蛮力或错误的方式将患者抬起,很有可能在任何一个瞬间就拉伤了肩关节周围软组织,患者本身感觉比较迟钝或障碍,无法适时表达疼痛的感觉,后期待感觉恢复之后,便发现肩痛问题已经存在很久了

*护理人员或家属在照顾过程中,发现患者在轮椅上的位置不正或滑落时,直接从腋下将其抬起复位,也可能直接拉扯肩关节,使得肩关节周围脆弱的组织遭受破坏,引发疼痛.

*还有医院或有些患者自制的滑轮装置,目前也是我非常禁用的方式,如果你已经知道肩关节产生动作的複杂性,那么透过滑轮运动怎么可能使肩关节恢复能力呢?尤其偏瘫肩抬高的过程都是依靠被动抬高,根本没有启动任何肌肉的能力,更不欲谈恢复以上讨论的运动机制了,肩痛也就是必然现象.

*最后一个重要的观念必须再次强调,偏瘫患者的康复训练,要求的一定是动作的准确性,之后配合的才是大量的练习,但是现在普遍的现象是,错误的动作大量练习,还误以为大量练习一定会进步?黄教授提醒各位,那是不可能的,而且很多时候肩痛不一定必然,但是大量错误的练习,将引发複杂的肩痛.比如耸肩抬手运动,大量使用提肩胛肌与上斜方肌来进行上抬运动,还加上哑铃重量训练,本身动作就是错误,加上重量阻力,就是错上加错.

偏瘫肩系统康复治疗

我走访了许多医院,许多治疗人员都会询问黄老师,有什麽动作可以快速治疗肩痛,我都会反问,请告诉我患者肩痛的原因是什麽,如果一点都不清楚肩痛的原因,只是不断的针灸,推拿,拔罐或理疗衝击波,那都是症状治疗,只要原因一天不解决,肩痛就会一直存在,甚至随著错误行为越发严重而不自知,以下我可以提供一些治疗的原则供大家参考,如果各大医院需要手把手治疗,我也是很乐意前往指导,毕竟偏瘫肩痛的问题很複杂,需要系统的康复治疗.

1.偏瘫患者早期的正确摆位

2.降低患者的焦虑感

3.家属患者与护理人员需要特别关注不稳定的肩关节

4.合适的支撑与保护,在坐或站的过程中确保肱骨头的正确位置

5.专业治疗人员的知识能力提升,先从无痛的全关节过度运动开始

6.降低高张力肌肉,激活肩袖

7.教育患者肩胛肱骨节律的观念,并且在治疗过程中输入正确的指令

8.垫上功能训练,多採用闭锁鍊运动

9.发现患者有错误的代偿性运动马上制止

10.家庭计划的布置,可以采用等长肌肉训练的方式执行

以上只是我的建议,至于专业人员的操作还需要手把手地教育,无法以文字详述.

肩关节疼痛只是一个信号,想要解决偏瘫肩疼痛的问题评估找出原因才是关键

偏瘫后遗症是一个很系统的康复工程,如果患者与家属能够透过文章科普,了解这个疾病的发生与过程,那么对于专业人员的训练将可以达成一致.偏瘫间发生疼痛的问题不好处理,大部分的原因是我们可能花很多时间在关注疼痛的表征,而事实上,偏瘫间的疼痛原因才是需要我们去寻找的关键,尤其是临床上多数肩痛的患者,会随著疼痛的时间越长,影响的范围越大,有可能进一步影响颈椎的功能,形成周边神经的病变,如此一来,中枢与周边神经同时发生障碍,整个上肢的恢复就更困难了,也难怪许多患者后期都会放弃上肢的康复训练.多关注黄教授的文章,长知识的同时也能帮助别人,下期文章与大家继续分享偏瘫肩第三个难解之痛-肩手综合症,敬请期待.我是康复医学台湾黄教授,在康复医学临床工作与教学27年,希望带给你全新的理念与知识,如果你喜欢我的文章请点赞或转发给需要的人,坚持科普,有问必答#清风计划#运动康复#@康复医学黄教授@头条健康#偏瘫#腦中風##疼痛##健康科普排位賽##脑梗死后肩痛#