——2021阿斯利康糖尿病高峰论坛会议纪要

编者按：随着新型降糖药物一系列重磅研究结果的公布，中国糖尿病管理模式迈入全新时代。为了更好地传递和交流糖尿病领域进展，阿斯利康糖尿病高峰论坛于2021年3月6日、4月17日、5月30日分别在广州、上海、北京隆重召开。通过线上线下结合的方式，邀请国内内分泌领域顶尖专家，共6位主持、17位讲者和15位点评嘉宾，通过最新指南的权威解读、SGLT2i临床证据及机制的分享及糖尿病领域热点内容的传递，共同探讨新时代糖尿病的综合管理。本文撷取会议精华，以飨读者！

从最新指南看T2DM治疗的变迁

12020年CDS指南更新，T2DM治疗理念由最初关注血糖逐渐过度到关注患者远期结局

2020CDS指南发布，此次的更新亮点之一是新指南修改了降糖路径，首次走在世界之先（图1）。

➤突破传统：降糖路径与国际指南接轨，合并ASCVD或心血管风险高危的T2DM患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌症都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的SGLT2i或GLP‑1RA。合并CKD或心力衰竭的T2DM患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌症都应在二甲双胍的基础上加用SGLT2i；

➤因地制宜：根据ASCVD/CV危险因素人群进行分层推荐；

➤立足循证：根据证据等级，推荐强度有所不同。2020CDS指南降糖路径更新推进T2DM管理进入循证为基、个体化的新理念。从2013年到2020年，CDS指南的更新经历了从单纯关注血糖逐渐过渡到同时关注患者结局的理念变迁。

图1. 2020CDS新版指南中2型糖尿病患者的降糖路径图

22021ADA指南更新，强调依据患者特征制定降糖路径

2021ADA指南更新同样强调将患者需求与最新进展充分融合，强调依据患者特征制定降糖路径，高级别推荐SGLT2i用于合并ASCVD、CKD或HF的T2DM患者降糖治疗，降低心肾事件发生风险。对于老人患者用药推荐：SGLT2i的口服给药，对老年人可能更方便，在已确定患有动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭的T2DM患者中，这些药物显示出心血管益处，并可减缓慢性肾病的进展。

向“心”而行——糖尿病心血管疾病的防治

T2DM患者使用SGLT2i降糖的同时具有心血管获益

自2008年FDA要求新上市T2DM治疗药物必须证明良好的心血管安全性以来，多种降糖药物CVOT结果陆续公布，其中SGLT2i的CVOT研究证实T2DM患者使用SGLT2i可以有效降糖，同时具有心血管获益。

DECLARE研究是涵盖更广泛早期人群的CVOT研究，DECLARE研究患者基线心血管风险最低，基线T2DM合并ASCVD患者的比例最少，为41%，入选患者近60%是仅仅合并高血压或高血脂等危险因素的糖尿病人群，同时DECLARE研究患者的基线肾功能、蛋白尿水平最接近正常。DECLARE研究为尚未发生ASCVD但合并高危因素的患者提供了证据。DECLARE研究结果表明达格列净比安慰剂组显著降低心血管死亡或心衰住院的复合终点达17%。

2019ACC/AHA心血管疾病一级预防指南中推荐二甲双胍与SGLT2i联合作为伴有其他心血管危因素的糖尿病患者进行降糖药物治疗的优选方案。2020年《中国心血管病一级预防指南》中，将SGLT2i推荐用于合并ASCVD危险因素的T2DM患者的心血管病一级预防。

SGLT2i创新机制、多重获益，降糖的同时也在心衰领域打开了新局面

目前全球心衰人数庞大，中国心衰患病率不断攀升。心衰患者病死率高、死亡率与恶性肿瘤相当、反复住院增加死亡风险。对于糖尿病患者，即使没有症状，糖尿病患者的左心室功能和心室充盈压力也在不断恶化。心衰是全球性的心血管挑战，近年来随着治疗心衰的新型药物不断面世，给心衰治疗带来了新的希望，作为新型降糖药物的SGLT2i在降糖的同时也带来了心血管获益，尤其是在心衰领域打开了新的局面。2021年ACC会议上发布了最新研究，SGLT-1/2双效抑制剂能显著降低包括HFpEF患者在内的所有心衰患者的心血管死亡、心力衰竭住院和心衰急诊救治的复合终点。

DAPA-HF研究共纳入了4744例LVEF≤40%、患有慢性症状性HFrEF（NYHA II~IV级）的患者，其中包括2型糖尿病（45%）和无糖尿病（55%）的患者；随机分配至达格列净组或安慰剂组，同时给予指南推荐的心衰标准治疗。结果表明达格列净显著降低心衰患者CV死亡或心衰恶化风险达26%。基于多项循证证据，SGLT2i获多项权威指南推荐纳入糖尿病预防心力衰竭的管理策略。

追本溯源，SGLT2i三重机制进行心脏保护

SGLT2i通过改善心肌能量代谢、延缓心脏重构、优化容量管理，三重机制进行心脏保护（图2）。

图2. SGLT2i心脏保护机制

“肾”利之光——糖尿病合并慢性肾脏疾病的管理进展

糖尿病肾脏疾病的防控形势严峻

中国CKD患病率10.8%，患病人数约为1.195亿，随疾病进展，死亡率增高。糖尿病是引起慢性肾脏疾病的首要病因，糖尿病合并CKD患病率35.5%。慢性肾脏病是导致2型糖尿病高死亡率的主要因素，糖尿病肾脏疾病的筛查及干预率不容乐观。

糖尿病肾病防治强调积极筛查、早期诊断

蛋白尿是识别早期肾脏病变的敏感性指标，是慢性肾病快速进展的预测因子。蛋白尿阳性患者，慢肾病进展和发生 ESRD的风险显著增加。蛋白尿水平增加，心血管疾病和死亡的风险也显著增加。蛋白尿通过多重途径加速糖病患者心肾事件进展。早期蛋白尿阶段肾功能可逆，是干预糖尿病肾病进展的关键时间窗。

最新发布的2020CDS指南指出：在2型糖尿病诊断之时，即应进行肾脏病变的筛查，以后每年应至少筛查1次。筛查内容应包括尿常规、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐（计算eGFR）。多个指南及2020CDS指南一致推荐：监测随访的频率应随CKD分期进展而增加。糖尿病肾病诊断确定后，应根据eGFR进一步判断CKD严重程度。肾脏病改善全球预后指南（KDIGO）建议联合CKD分期和白蛋白尿分期评估糖尿病肾病的进展风险及复查频率。

糖尿病合并慢性肾病早期干预：兼顾危险因素管理与肾功能的改善

糖尿病合并慢性肾病早期干预策略包括：综合管理多重危险因素及延缓和逆转蛋白尿、改善肾功能。综合管理包括：改变生活方式、降脂、降压、降糖、抗血小板治疗、ACEi/ARBs。慢性肾病的治疗手段少且效果有限，RAASi带来慢性治疗的一次革命，但是即便接受RAASi治疗，糖尿病患者的肾病进展和死亡风险仍然较高。

2021ADA指南推荐：糖尿病合并慢性肾病和蛋白尿时，优先启用SGLT2i，不考虑基线HbA1c水平和目标值及二甲双胍使用。2020KDIGO指南中SGLT2i跃迁成为慢性肾病合并糖尿病的一线用药， CKD合并糖尿病的降糖治疗建议:推荐大多数患者使用SGLT2i；推荐SGLT2i和二甲双胍作为一线用药；加用SGLT2i时，建议停止或减少目前使用降糖药物的剂量。

学术荟萃，领域热点全汇聚

早期联合机制的探讨

在T2DM病程早期（新诊断或合并症较少阶段）进行强化降糖治疗是降低远期风险的关键。早期（新诊断或合并症较少阶段）控制HbA1c＜6.5%可减少微/大血管事件发生风险和死亡风险。早期强化治疗考虑因素：降糖疗效、低血糖风险、体重增加风险。早期强化的获益机制：早期强化治疗有助于β细胞逆转正常化；早期强化降糖减少氧化应激；早期强化降糖可产生良好的“代谢记忆效应”；早期强化治疗有助于血糖达标，显著提高TIR。

糖尿病血糖监测取得新突破

唾液标志物有望为血糖监测带来替代方法：研究发现，分析唾液标志物有望为血糖监测带来替代方法。1,5-AG是吡喃葡萄糖的1号碳脱氧形式，对高血糖、尤其是餐后高血糖的反应，比糖化血红蛋白和果糖胺更灵敏，可作为评价短期血糖水平的新指标。

TIR可作为评估血糖变异性的关键指标之一：2020ADA指南明确指出，HbA1c难以反映血糖波动及低血糖信息，最好联合使用SMBG或CGM和HbA1c来评估血糖控制情况，并新增关于目标范围内时间（TIR）指标来评估血糖管理的推荐。TIR与微血管并发症的风险相关，是临床试验可接受的终点，可用于血糖控制的评估。

后新冠疫情时代糖尿病患者的管理

新冠疫情全球防控形势严峻，新冠肺炎感染合并糖尿病患者比例高预后差，且在疫情背景下，糖尿病患者的管理面临诸多挑战。新冠肺炎疫情期间，糖尿病患者要做好居家管理，同时在个体化血糖控制目标前期下，做好血糖监测、避免引发低血糖等情况。新型降糖药物SGLT2i有效降糖且不增加低血糖风险，为糖尿病患者在疫情期间的管理保驾护航。

总 结

阿斯利康糖尿病高峰论坛一直以来以前沿的学术内容、权威的解读和点评以及精彩的互动为参会者提供了了解国内外进展的机会，推动了我国糖尿病诊疗的发展。DECLARE、DAPA-HF等多项里程碑CVOT研究，为改善心肾结局提供全新理念。真诚期待明年再聚，共话糖尿病领域新篇章。

*：达格列净中国适应症：

1、 用于 2型糖尿病成人患者：

单药治疗：可作为单药治疗，在饮食和运动基础上改善血糖控制。

联合治疗：当单独使用盐酸二甲双胍血糖控制不佳时，可与盐酸二甲双胍联合使用，在饮食和运动基础上改善血糖控制。当单独使用胰岛素或胰岛素联合口服降糖药血糖控制不佳时，可与胰岛素联合使用，在饮食和运动基础上改善血糖控制。

2、 用于心力衰竭成人患者

用于射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）成人患者 NYHAⅡⅡ-Ⅳ级 ），降低心血管死亡和因心力衰竭住院的风险。

#：
达格列净在中国尚未获批改善心血管疾病风险/肾脏疾病风险的适应症，肾脏安全性数据仅是临床研究的次要终点。达格列净在中国尚未获得治疗肥胖/高血压适应症，体重降低/血压降低是临床研究的次要终点。

声明：本资料由阿斯利康提供。仅供医疗卫生专业人士进行医学科学交流，不用于推广目的。