ADA、EASD、KDIGO指南关于糖尿病合并CKD管理听听专家如何解读？

编者按：糖尿病合并慢性肾脏疾病（CKD）在临床上非常常见，针对此类患者的管理，国内外制定了一系列指南或共识供临床医生参考。国际上，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）于2020年发布了CKD患者糖尿病管理指南，而美国糖尿病协会（ADA）和欧洲糖尿病研究协会（EASD）近年也就糖尿病管理分别或联合更新了指南或共识。这些指南针对糖尿病合并CKD是如何推荐的？临床中此类患者怎样管理？在6月25日的ADA2021年会上，四位权威专家对此发表了精彩报告。本刊撷取要点，与读者共享。

糖尿病合并CKD患者如何活出高质量？

Tami Sadusky

美国华盛顿大学肾脏研究所Tami Sadusky博士结合一个1型糖尿病（T1DM）实践病例，强调了糖尿病合并CKD患者需要活出高质量。要想实现这一点，首先需要拥有并充分利用医疗资源，其次需要积极预防并发症的发生。规范的治疗、血糖监测、生活方式干预积极预防低血糖的发生，这些缺一不可。良好的自我管理与教育也至关重要。即便对于合并CKD的糖尿病患者，我们有肾脏及胰腺移植这个最终武器，但我们要牢记治疗的目的不是活着而是活得更好。想做到这一点，那就迈出第一步，从积极改变生活方式开始吧！

解析KDIGO CKD患者糖尿病管理新指南

Luiza Caramori

美国明尼苏达大学Luiza Caramori博士指出，2020 KDIGO CKD患者糖尿病管理指南就合并糖尿病的CKD患者的综合管理、血糖监测及控制目标、生活方式干预、降糖治疗推荐及患者管理方案等做了推荐，提供了实践建议。

指南推荐，糖尿病合并CKD患者应采取综合管理策略以减少肾脏疾病进展及心血管疾病风险（图1）。对于糖尿病合并CKD患者，指南推荐戒烟；若合并高血压、蛋白尿，应起始ACEI或ARB类药物治疗，并将其剂量滴定至患者可耐受的最大剂量。

图1. 糖尿病合并CKD患者的综合管理策略

就血糖监测而言，推荐采用HbA1c作为标准指标，但也肯定了CGM及家庭自我血糖监测对预防低血糖及改善血糖控制的意义。就控制目标而言，强调要个体化。若糖尿病合并CKD患者未行透析治疗其血糖控制目标可<6.5%~<8.5%，根据患者具体情况做个体化选择。

就生活方式干预而言，饮食和运动是关键。对于糖尿病合并CKD患者，指南推荐采用个体化饮食策略，建议多吃蔬菜、水果、全谷类、豆类、植物性蛋白质、不饱和脂肪、坚果及富含纤维的食物，减少加工肉类、精制碳水化合物及含糖饮料的摄入，钠摄入量应<2 g/d（食盐摄入量<5 g/d）。未行透析治疗的患者，建议保持0.8 g/kg/d的蛋白质摄入量；行透析治疗者建议蛋白质摄入量保持在1.0~1.2 g/kg/d。就运动而言，指南推荐糖尿病合并CKD患者行中等强度体育活动，每周至少150分钟或达到与心血管和身体耐受能力相适应的水平。

在药物治疗方面，对于合并CKD的糖尿病患者，指南推荐首选二甲双胍和SGLT2抑制剂；若应用上述药物后血糖控制不佳或患者无法耐受，则可选用长效GLP-1受体激动剂。

对糖尿病合并CKD患者推荐实施结构化的自我管理教育计划，并建议决策者提供以团队为基础的侧重于风险评估和患者赋权的综合护理。

总的来说，该指南强调糖尿病合并CKD患者的管理要坚持以患者为中心，以饮食及运动等生活方式干预作为基石，血糖监测的标准仍是HbA1c，血糖控制目标应根据低血糖风险及肾功能下降情况个体化设置，并充分强调和肯定了自我管理的重要性。

ADA、EASD、KDIGO糖尿病合并CKD指南推荐对比

John B. Buse

2019 ADA/EASD 2型糖尿病高血糖管理共识报告、2021 ADA糖尿病指南和2020 KDIGO CKD患者糖尿病管理指南中均涉及糖尿病合并CKD患者管理的内容。那么，它们有何异同？北卡罗莱纳大学John B. Buse博士就此做了专题解析。他指出，这些指南的相关内容基本上是一致的。相比另外两个，KDIGO指南补充资料更多，涉及近70篇专题系统回顾，推荐的很多相关内容也更详细。结合最新研究进展，未来SGLT2抑制剂的应用范围有望拓宽至eGFR 25~90 ml/min/1.73m2、UACR 200~5000 mg/g的患者中。当然，我们也有必要开展进一步临床试验探讨晚期（G5）CKD患者的管理策略以及糖尿病合并CKD患者的血压控制目标及治疗方法，尤其是在应用SGLT2抑制剂治疗的患者中。

最新临床试验如何影响糖尿病合并CKD患者的循证管理？

Peter Rossing

丹麦哥本哈根大学Peter Rossing博士从新的CKD干预方法、新人群（蛋白尿及eGFR界值）、联合治疗时机、安全性问题、高危人群及额外获益五大方面阐述了最新临床试验所提供的循证证据对糖尿病合并CKD患者管理的影响。

Rossing博士指出，CREDENCE研究、DAPA-CKD研究及EMPA-KIDNEY研究充分证实SGLT2抑制剂能为CKD患者带来心肾获益，同时逐步拓宽了可应用SGLT2抑制剂的人群（eGFR）范围。LEADER研究及SUSTAIN 6研究则为GLP-1受体激动剂在糖尿病合并CKD患者中的应用提供了证据支持。此外，SONAR研究表明，内皮素受体激动剂（ERA）atrasentan可降低肾衰竭风险。进一步研究发现，SGLT2抑制剂与之联用可减少后者的副作用——体液潴留。另外，FIDELIO-DKD及FIGARO-DKD研究证实，盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）非奈利酮可通过抑制炎症及纤维化的全新机制降低合并CKD的2型糖尿病患者的心血管事件风险，且该药作用人群广泛。

正是基于上述研究所提供的循证证据，KDIGO指南肯定了上述药物在糖尿病合并CKD综合管理中的价值。