COVID-19与糖尿病：值得讨论的话题都在这里~ | ADA2021

编者按：COVID-19仍在全球大流行背景下，美国糖尿病协会（ADA）第81届科学会议新增一系列COVID-19相关专题。毋庸置疑，COVID-19在诸多方面深刻影响糖尿病患者和医疗保健服务。美国东部时间6月25日，意大利比萨大学Alberto Coppelli博士、美国埃默里大学Francisco J. Pasquel博士和埃默里大学医学院Bruce W. Bode教授在“COVID-19与糖尿病”专题中就相关话题进行了精彩报告。现小编整理其精粹，以飨读者。

高血糖对COVID-19预后的影响

Alberto Coppelli

当前COVID-19仍在全球范围大流行，确诊患者的数量仍在攀升！研究数据显示，在入院治疗的非重症COVID-19患者中，合并糖尿病者占7.1%；重症COVID-19患者中，合并糖尿病者占20.5%。

合并糖尿病可加剧机体炎症反应，改变凝血状态；加之年龄通常更大，合并症更多，CVD风险更高、存在肾功能受损等，这些都会加重患者COVID-19病情。多项研究表明，糖尿病可显著增加COVID-19患者死亡风险。COVID-19与糖尿病互相影响，使病情恶化（图1）。

图1. 糖尿病与COVID-19互相影响

除了既往合并糖尿病，应激性高血糖或新诊断糖尿病也不利于COVID-19预后。Pisa COVID研究表明，相比血糖<7.78 mmol/L，血糖≥7.78 mmol/L和合并糖尿病的COVID-19患者的各项生化指标、炎症因子水平、肺部CT病变都更加严重，生存获益也明显更低（图2）。研究表明，在COVID-19患者中，高达14.4%确诊为新发糖尿病。这主要是由于胰腺内分泌细胞易受SARS-Cov-2攻击，β细胞转分化、坏死性细胞死亡。

图2. 糖尿病、高血糖显著降低COVID-19患者生存获益

基于过去1年多的研究积累发现，高血糖、新诊断糖尿病、既往确诊糖尿病都不同程度影响COVID-19患者的预后。比如，在确诊T2DM的COVID-19患者中，相比血糖控制良好的患者，血糖控制不佳者生存获益更差（HR 0.14，95%CI：0.03~0.60，P=0.008）；相比未采用胰岛素治疗者，胰岛素治疗者生存获益更大（HR 7.542，95%CI：1.265~44.978，P=0.027）。

CGM助力COVID-19患者的远程管理

Francisco J. Pasquel

大量数据表明，血糖控制不佳与COVID-19不良预后密切相关。在COVID-19仍与我们相伴的情况下，血糖管理的重要性更加凸显，难度也不言而喻。持续葡萄糖监测（CGM）通过监测皮下组织间液的葡萄糖浓度而间接反映血糖水平，从根本上减少了血液暴露风险；且可连续佩戴，实现远程监测。

目前，德康G6、雅培瞬感不需要校准，使用更便捷，正广泛用于国内外医院。CGM提供的AGP图谱包括低血糖、高血糖、血糖变异性、TIR等核心指标，让患者的血糖数据可视化，为制定降糖方案提供了有力依据。在此基础上，基于大数据的算法实现了胰岛素泵闭环输注，实现了远程、智慧化管理血糖。

图3. CGM在COVID-19期间助力血糖远程管理

那么，COVID-19期间，如何选择CGM的适应证？首要推荐每日多次胰岛素注射治疗患者；体弱或营养不良、肾功能衰竭或高龄患者；高血糖变异性患者；类固醇、肠内/肠外营养等引起的高血糖患者；1型糖尿病患者。

COVID-19大流行期间的DKA防治

Bruce W. Bode

众所周知，COVID-19大流行增加了血糖管理难度，也提高了血糖管理的要求。数据表明，糖尿病与COVID-19不良结局密切相关，COVID-19死亡患者中高达40%合并糖尿病。

不管是T1DM还是T2DM，糖尿病酮症酸中毒（DKA）是常见且严重的急性并发症，显著增加COVID-19患者死亡风险。因而，DKA的预防和管理极其重要。那么，在临床实践中，具体如何预防并管理DKA呢？

DKA的治疗以纠正脱水和电解质失衡、纠正酸中毒、逆转酮症、恢复血糖至正常水平、监测并发症等为目标。小剂量胰岛素治疗是纠正酮症酸中毒的关键，辅以补液、补充电解质等治疗。具体而言，DKA的预防与管理有如下建议：

• 补液：初始液0.9%生理盐水10~20 ml/kg；若血钠正常或升高，维持液改为0.45%生理盐水，若为高渗性高血糖状态（HHS），维持液仍为生理盐水。无禁忌证如肾衰、心衰时，补液速度应为250~500 ml/h。当血糖降至<250 mg/dl，可改为5%葡萄液。值得注意的是，发生DKA后，机体体液损失量高达体重的10%；而发生HHS后，机体体液损失量可达DKA的两倍。
• 补钾：通常情况下，在补液和胰岛素治疗后，血钾水平可恢复正常。若K+<5.3 mEq/L，应予以补充。
• 补碱：DKA可增加低钾血症、高钠血症的风险。但有研究发现，碳酸氢盐治疗DKA患儿的脑水肿风险可能增加。ADA推荐患者pH≥6.9时无需补充碳酸氢盐，pH<6.9时可补碱。
• 补磷：由于DKA，磷酸盐通常正常或者升高，仅当血磷<1 mg/dl（或心功能不全、贫血或呼吸窘迫）时，适当补充。
• 胰岛素治疗：首选常规胰岛素静脉输注，以血糖每小时下降50~100 mg/dl为宜。若血钾<3.3 mEq/L，暂停胰岛素。当HCO3-≥15 mmol/L，AG≤12 mmol/L，pH>7.3时，可将胰岛素静脉输注转为皮下注射。转换过程中应注意，若皮下注射速效胰岛素，则提前15~30分钟；若皮下注射基础胰岛素，则提前2小时。

DKA的预防与管理是糖尿病并发症管理的重要一环，在COVID-19流行期间，更是应该规范DKA诊疗的临床实践，以最大程度改善患者预后。

结语

此届ADA盛会中，COVID-19对糖尿病的影响无疑是大家关心的热点。不论是高血糖对COVID-19患者预后的影响，还是COVID-19导致的应激性高血糖；不论是新技术的突破应用，还是临床实践的规范落实，都是牵动万千医者的重要话题。我们相信，疫情终会散去，血糖管理也会达标！