糖尿病+抑郁：抗抑郁药该不该用？

糖尿病患者常常合并抑郁症，抑郁症可恶化糖尿病的预后。抗抑郁药的使用是抑郁症的标准治疗之一，其使用可能减弱抑郁症对糖尿病结局的不利影响。然而，使用抗抑郁药也可增加心脏代谢不良反应的风险，此外，不同抗抑郁药的代谢不良反应可能不同。临床上糖尿病合并抑郁症患者是否可以使用抗抑郁药？抗抑郁药对糖尿病患者的结局有什么影响？近期发表在Journal of Clinical Endocrinology Metabolism上的一篇中国台湾学者的研究给出了答案，研究表明[1]，与依从性差相比，定期使用抗抑郁药与糖尿病晚期并发症风险降低相关，提示临床医生应关注糖尿病合并抑郁症患者对抗抑郁药治疗的依从性。

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T2DM与与抑郁之间存在双向关系

2020CDS指南[2]指出：T2DM和抑郁之间可能存在一种双向关系，即T2DM加重抑郁的发生，而抑郁增加T2DM的风险。与普通人群相比，T2DM人群中抑郁患者更为常见，糖尿病患者抑郁的风险是正常人群的2倍。约1/4的T2DM或T1DM 患者存在不同程度的抑郁状况。流行病学资料显示，女性抑郁的发生率显著高于男性，妊娠期糖尿病患者或产后糖尿病患者也是抑郁发生的高危人群。此外，糖尿病发病年龄、并发症、病程、血糖控制情况及社会经济地位均与抑郁的发生相关。

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抗抑郁药对糖尿病结局影响的结果并不一致

抗抑郁药的使用是抑郁症的标准治疗之一，不同类别抗抑郁药的代谢不良反应可能不同。例如，米氮平、帕罗西汀和三环类抗抑郁药的体重增加风险更大，而安非他酮可能降低体重。在血糖控制方面，一篇综述研究结果表明[3]，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)可能改善血糖调节，而去甲肾上腺素能抗抑郁药可能导致血糖恶化。

有少数研究探讨了抗抑郁药对糖尿病晚期结局的影响。一项横断面研究表明[4]，使用抗抑郁药可能与糖尿病视网膜病变风险降低相关；另一项队列研究表明，在糖尿病合并抑郁症患者中，与不使用抗抑郁药相比，抗抑郁药治疗可能降低全因死亡的风险[5]。此外，一些研究表明，抗抑郁药增加了脑血管或心血管不良事件的风险[6]。因此目前关于抗抑郁药对糖尿病结局影响的结果并不一致，在同时患有抑郁症和糖尿病的患者中，抗抑郁药治疗的影响仍不清楚。

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定期使用抗抑郁药与糖尿病大血管并发症风险较低相关

基于中国台湾居民健康保险数据库，研究者对36 276例新诊断的糖尿病合并抑郁症患者进行了全国回顾性队列研究，旨在探索糖尿病合并抑郁症患者中抗抑郁治疗与糖尿病晚期并发症和死亡率之间的相关性。

在研究的6个月内抗抑郁药物，治疗模式分为无、不良、部分和定期使用。研究比较了不同种类的抗抑郁药对糖尿病大血管和微血管并发症以及全因死亡率的影响，选择苯二氮卓类药物作为阴性对照。

与抗抑郁药物不良使用相比，抗抑郁药物定期使用与大血管并发症（aHR=0.92，95%CI：0.84~1.00，P=0.04）和全因死亡率（aHR=0.86，95%CI：0.75~0.98）风险降低相关，但与微血管并发症（aHR=0.98，95%CI：0.88 ~1.09）无关(图1)。

图1.抗抑郁药物依从性和糖尿病结局之间的关系

不同类型抗抑郁药物和糖尿病结局之间的关系如下图（图2)，定期使用5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SSRIs)与大血管并发症风险 (aHR=0.83，95%CI：0.74~0.94)和全因死亡率(aHR=0.75，95%CI：0.62~0.91) 降低相关。此外，定期使用三环/四环类抗抑郁药可降低全因死亡风险(aHR = 0.78，95%CI：0.62 ~0.96)，常规使用苯二氮卓类与糖尿病预后无相关性。然而，复方抗抑郁药与大血管并发症风险 (aHR=1.27，95%CI：1.03~1.57)和全因死亡率(aHR=1.53，95%CI：1.15~2.03) 增加相关。

图2.不同类型抗抑郁药物和糖尿病结局之间的关系

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2020CDS指南[1]对糖尿病合并抑郁患者抗抑郁治疗药物的推荐

五羟色胺再摄取抑制剂、五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂常作为糖尿病合并抑郁患者的一线选择药物，同时可能改善患者血糖控制。有研究显示，服用抗抑郁药可使糖尿病患者血压得到控制的几率提高95%。但某些抗抑郁药物可能对血糖控制和体重造成不良影响。

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结论

与依从性差相比，常规定期抗抑郁治疗与糖尿病晚期并发症风险降低相关。因此，临床医生应关注糖尿病合并抑郁症患者抗抑郁治疗的依从性。