ADA2021证据说话：住院糖尿病患者真实数据揭示预警式CGM临床获益

——智慧医院从打造全院血糖智慧监测开始

约有30%的住院患者合并糖尿病基础病变，散布在各临床科室。因为疾病本身、饮食变化、药物治疗等原因，患者的低血糖和高血糖发生率明显增加，成为临床治疗的难点。血糖控制不佳增加住院患者的不良结局，包括住院时间延长、并发症增多、感染率上升及死亡风险增加等。

在今年ADA大会上，专家们关注到住院糖尿病患者血糖管理的困境，讨论应对之道，就持续葡萄糖监测（CGM）在住院患者中的使用情况进行了交流。

住院糖尿病患者管理困境：防不胜防的低血糖和难以控制的高血糖

约有30%的住院患者存在糖尿病，38%的患者存在高血糖。而这些患者因为饮食改变、手术、降糖方案改变等原因，低血糖发生率远高于普通糖尿病患者。临床研究报告，住院糖尿病患者的低血糖发生率在3%~30%[1]。雪上加霜的是，紧随低血糖之后的往往是难以控制的高血糖。调查发现，高达65.8%的中国住院2型糖尿病患者的HbA1c＞7%。

一项研究统计发现，低血糖会使住院糖尿病患者的平均住院时间延长4.1天，死亡风险增加2.2倍，并增加治疗费用[2]。高血糖则会增加患者感染机会，延缓手术伤口愈合，以及增加其他并发症风险。及时发现并处理高低血糖非常重要。

内分泌科室在全院血糖管理中扮演重要角色，传统便携式血糖仪无法满足需求

临床一般使用便携式血糖仪（BGM）给糖尿病患者进行每天多次血糖检测（POC）帮助血糖管理，但POC经常无法及时有效地发现低血糖。加州米尔斯半岛医疗中心糖尿病研究所David C. Klonoff博士在报告中指出，一项对134例接受胰岛素治疗的住院2型糖尿病患者的调查[2]发现，患者接受一天四次的常规血糖监测和必要情况下加测（POC）时，整体低血糖（<70 mg/dl）的发现率只有 CGM 的27.9%，尤其对于夜间低血糖，POC几乎无法检测到（图1）。

图1. 与CGM相比，传统BGM 在POC中未能检测到多次低血糖事件

开展全院血糖管理需要CGM：真实数据揭示临床获益

如何破解住院糖尿病患者的血糖管理困境？研究者们进一步探讨了 CGM 在住院糖尿病患者中使用的真实数据，交流了临床使用 CGM 的经验，包括面临的挑战和医护人员的使用感受等。

01CGM减少住院糖尿病患者低血糖事件及其时间百分比

一项研究[1]入选72例使用胰岛素治疗的住院2型糖尿病患者，将其随机分为POC便携式血糖仪组和CGM组，比较二组的低血糖事件。结果发现，和POC便携式血糖仪组相比，CGM组平均每例患者经历的低血糖（<70 mg/dl）事件明显减少（0.67 vs. 1.69，P=0.024），严重低血糖（<54mg/dl）事件也明显减少（0.08 vs. 0.75，P=0.003）（图3左）。另外，和POC 组相比，CGM组的低血糖（<70 mg/dl）时间百分比明显下降（0.40% vs. 1.88%，P=0.002），严重低血糖（<54mg/dl）时间百分比也明显下降 （0.05% vs. 0.82%，P=0.017）（图2右）。

研究者因此得出结论：CGM 较 POC 可以明显降低接受胰岛素治疗的住院2型糖尿病患者的低血糖事件。

图2. CGM显著降低住院糖尿病患者的低血糖事件及其时间百分比

02CGM明显改善糖尿病患者的高血糖

加州Scripps Whittier糖尿病研究所Addie L Fortmann等人的研究比较了CGM和POC便携式血糖仪对于2型糖尿病患者高血糖的治疗差异[3]。这项随机对照研究入选110例过去24小时检测3次POC或血清葡萄糖值>200 mg/dl的成人2型糖尿病患者，将其随机分为CGM组或POC便携式血糖仪组，接受胰岛素治疗和血糖监测。

结果显示，和传统POC便携式血糖仪组相比，CGM组的平均血糖降低18.5 mg/dl，葡萄糖高于目标范围（>250 mg/dl）时间降低11.41%，葡萄糖目标范围（70~180 mg/dl）时间增加11.26%（P<0.05）（图3），发生低血糖的时间百分比非常低。研究者总结认为，CGM可成功用于社区医院非ICU病房糖尿病患者，以改善血糖管理。

图3. CGM显著减少住院糖尿病患者的高血糖

03CGM在住院患者中推广使用中可能存在的挑战

01团队协作和人员支持

CGM在医院中使用除了具备相关硬件设备之外，还需要紧密的团队协作，包括医护人员、相关技术人员等。参会者一致认为对相关工作人员的培训非常重要。

02短期内治疗费用增加的担忧

CGM的使用短期确实会增加患者医疗费用，但如果有效避免1次低血糖事件，就可节约相关费用平均为12 000美元[2]。另外，长期来看，CGM带来的血糖控制有助于减少高血糖和低血糖导致的并发症，整体上并不增加患者医疗费用。根据美国政府医疗保险和医疗补助服务中心的报告[4]，到2023年，CGM的使用会降低医疗系统的整体费用。

04CGM临床使用经验和感受

01哪些患者从CGM中获益最大？

与会专家认为，所有糖尿病患者都可以从CGM应用中获益，但毫无疑问的是，低血糖风险大的患者获益更大。

02如何评判患者的低血糖风险？

根据2018年加拿大研究者开发的住院期间低血糖（HyDHo）评分[5]，低血糖风险存在5个变量：年龄、既往6个月内急诊就诊、胰岛素使用、使用不会引起低血糖的口服药以及严重慢性肾病。通过相关计算可以得到患者低血糖风险评分。

另外，住院患者还应额外关注治疗变化导致低血糖发生风险的增加，如禁食、类固醇激素减量、胰岛素剂量的调整等。

03临床医护对CGM的评价

因为CGM的使用，护士节约了大量监测血糖时间，绝大部分护士希望可以继续使用CGM。关于CGM的准确性，马里兰大学Elias Spanakis博士询问了9位护士，其中6人声称从未遇到过不准确情况；1例不准确是因为探头靠近了冷冻毯，另外1例检测结果只比参考范围略微偏高。

预警式CGM是如何帮助住院糖尿病患者摆脱血糖管理困境的？

美敦力Guardian Connect™系统是一款专为医院设计的、带高低血糖预警功能的CGM系统（图4）。

图4. Guardian Connect™在院内的应用

和一般CGM相比，该设备使用智能算法，在监测血糖的同时通过运算可以至多提前60分钟发出高低血糖风险预警。另外，该系统可以通过医院网络，实时把数据传到医生办公室或护士站，方便临床工作人员及时做出相应治疗措施。同时，通过与医院内部硬件的连接投屏，对于患者而言，也是非常真实的患者教育。

结 语

住院糖尿病患者比例高，普遍存在低血糖和高血糖的困扰，延迟了住院时间，增加死亡风险。传统的便携式血糖仪（BGM）无法有效地检测到低血糖。预警式CGM帮助住院糖尿病患者预防低血糖，更有效控制高血糖，长期应用还可降低患者医疗费用，值得临床推广使用。