糖尿病患者痴呆风险高，看看哪些因素可以提早预防

编者按：糖尿病和认知功能障碍都是世界范围内普遍流行的慢性疾病。糖尿病患者发生认知功能障碍的风险显著升高，而存在认知功能障碍的糖尿病患者自我管理能力下降、糖尿病护理依赖性增加，又进一步加重了糖尿病进展，形成恶性循环。流行病学证据显示，T2DM人群较非T2DM人群发生痴呆的风险高出2.8倍[1]，T2DM患者认知功能减退起病隐匿，主要发生在中老年时期。诸多危险因素（主要分为可调控和不可调控危险因素）参与了糖尿病认知功能障碍的发生发展，早期识别痴呆危险因素，并对可调控危险因素进行早期干预，有助于降低糖尿病患者痴呆的发生风险。

1.血糖控制不佳与血糖波动

在T2DM患者中持续高血糖环境一方面引起的缺氧代谢加重酸中毒，损害缺氧脑细胞，进而损害中枢神经系统[2] ；另一方面，晚期糖基化终末产物在T2DM患者中显著积累，并通过多种机制对神经细胞产生毒性，导致认知功能障碍[3] 。在老年糖尿病患者中，较高的血糖水平与痴呆风险增加具有更高的相关性。研究表明，190mg/dl的血糖水平与160mg/dl相比，发生痴呆的风险比为1.40（95%CI：1.12~1.76）[4] 。近期英国一项纳入457 902例T2DM患者的大规模队列研究[5] 表明，较高或不稳定的HbA1c水平及T2DM患者存在糖尿病并发症也与较高的痴呆发病率相关。

不同降糖药物对认知功能有不同影响。二甲双胍和GLP-1RA类药物有可能改善认知功能；磺脲类、噻唑烷二酮类、DPP-4抑制剂、SGLT2i类药物对认知功能的影响尚不明确。

2.低血糖

低血糖的反复发作会使糖尿病患者心脑血管事件的发生风险增加，并增加卒中和心血管死亡率，与糖尿病相关的严重低血糖发作是进行性认知功能障碍的重要因素之一。在成人T2DM中，低血糖与认知功能障碍存在双向关系，低血糖可增加认知功能下降的风险；相反，认知功能的下降也可能导致低血糖发生率的增加[6] 。同样，研究还显示严重低血糖和痴呆之间有显著的关联[7] 。因此，对于认知功能障碍的老年患者，临床应注意评估其自我管理能力及治疗依从性，考虑适当放宽血糖控制目标、动态监测高危人群胰岛素水平、进行药物干预、选择低血糖风险的降糖药物等，筛查和管理低血糖事件，避免加重认知功能损伤。

2021年发布的《糖尿病患者认知功能障碍专家共识》[8] 推荐：老年人健康状况良好、较少伴有慢性疾病、认知功能状态完好，应该设定较低的血糖控制目标（HbA1c低于7.0%~7.5%）；而对于同时患有多种慢性疾病、认知功能障碍的患者，应设定较宽松的血糖控制目标（HbA1c低于8.0%~8.5%）。

3.糖尿病并发症

血糖控制不佳与糖尿病并发症的发生密切相关。糖尿病视网膜并发症（DR）是糖尿病微血管并发症的一种，研究发现[9] ，DR患者的认知功能障碍风险比非糖尿病患者高出近3倍，尤其与语言学习和近期记忆等认知领域的损害关联更密切。DR在一定程度上反映了脑部微小血管损伤，DR的加重与更严重的认知功能下降有关，提示脑微血管疾病在促进T2DM患者衰老性认知功能下降方面具有重要作用。也有研究证实，合并糖尿病肾病的T2DM患者认知功能障碍与肾脏微血管病变呈正相关[10] ，但相关临床证据目前较少。脑动脉硬化是糖尿病的主要并发症之一，可出现脑血流动力学改变、慢性脑缺血、缺氧和能量代谢障碍，这些病变都会引起认知功能的损害。

4.血压

高血压和T2DM是两个严重影响身体健康的慢性疾病。与血压正常的T2DM患者相比，T2DM合并高血压的患者表现出更大的认知功能改变[11] 。中年期高血压被认为是认知减退和痴呆的危险因素，多个纵向研究均证实中年期的高血压会增加阿尔茨海默病（AD）的发病风险。美国国家老龄化研究所（National Institute on Aging）在关于降低痴呆风险的报告中指出，中年期控制血压可改善大脑健康状态，降低老年痴呆的发生风险[12] 。

2020CDS糖尿病指南推荐[13] ：一般糖尿病合并高血压患者，在安全达标的前提下，血压目标＜130/80mmHg较合适。老年或伴有严重冠心病的糖尿病患者，考虑到血压过低会对患者产生不利影响，可确定相对宽松的降压目标值，血压控制目标可放宽至＜140/90 mmHg。

5.血脂

通过对老年糖尿病患者长达 6 年研究结果表明，高密度脂蛋白胆固醇水平的降低和高舒张压与认知能力下降显著相关[14] 。

2020CDS糖尿病指南推荐[13] ：糖尿病患者每年至少应检查1次血脂（包括总胆固醇、TG、LDL-C、HDL-C）。接受调脂药物治疗者，4~12周后检查患者的依从性和生活方式、血脂改变的情况，通过复查血脂了解患者对降脂药的反应，及早发现药物的不良反应，根据需要每3~12个月重复1次。要求患者保持健康生活方式，是维持合适血脂水平和控制血脂紊乱的重要措施，主要包括减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄入，增加n-3脂肪酸的摄入，减轻体重，增加运动及戒烟、限酒等。

6.抑郁

抑郁症在预防痴呆和糖尿病的自我管理中也很重要，是糖尿病患者发生年龄相关性认知功能障碍的独立危险因素。近期一项前瞻性队列研究[15] 纳入1066例60~75岁的T2DM患者，研究者观察了抑郁(在基线时评估)与随后10年痴呆风险之间的关系，结果表明在T2DM患者中，抑郁是导致痴呆的一个重要危险因素。

7.生活方式

发表在《柳叶刀》的一项研究[16] ，提出了九个被认为与痴呆相关的并且可被改变的风险因素，分别为受教育水平低、听力损失、社会隔离、高血压、肥胖、抽烟、抑郁、缺乏锻炼和糖尿病。

2021年发布的《糖尿病患者认知功能障碍专家共识》针对生活方式治疗的推荐：通过饮食控制、运动、增加脑力活动、提倡地中海饮食（如橄榄油、蔬菜、水果、鱼、海鲜和豆类等）、维持良好的生物钟节律等生活方式干预有利于降低糖尿病患者痴呆的发生风险。

总结

痴呆严重影响糖尿病患者的生活质量，在对糖尿病患者管理中，临床医生需要充分了解痴呆的危险因素并进行早期评估和防控，有助于延缓或避免糖尿病认知功能减退的发生，降低远期痴呆的发生风险，提高患者的生活质量。

参考文献

1.Schnaider Beeri M,et al. Neurology, 2004, 63(10):1902-1907.

2.Valente T, et al.Neurobiol Dis, 2010, 37(1): 67-76.

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8.中华糖尿病杂志 2021 年7 月第 13 卷第 7 期.

9.Crosby Nwaobi R, et al. Diabetes Res Clin Pract, 2012, 96(2): 101-110.

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11.Petrova M, et al.J Neurol Sci, 2010, 299(1-2): 39-41.

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13.中华糖尿病杂志 2021 年4 月第 13 卷第 4 期

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