国庆专辑 | 走近EASD，看CGM辅助现代化糖尿病管理新证

编者按：实践是检验真理的唯一标准！随着持续葡萄糖监测技术在临床应用愈加广泛，其在实践中的真实表现日益受到关注。临床试验已证实的有效性和安全性，在真实世界中能否得到进一步验证？持续葡萄糖监测真的可以节省治疗成本？本文汇集了2021 EASD年会期间的系列专家研讨会及前沿资讯，请随小编一起来看看先进持续葡萄糖监测技术的亮眼成绩吧！

现实告诉我们，现阶段血糖管理和血糖监测还有很大空间待提升

来自斯洛文尼亚的Tadej Battelino教授，以三项基于人群的研究将“持续血糖监测（CGM）纳入糖尿病管理的主流，哪些群体将受益?”的问题引出。无糖尿病个体中遗传代谢性平均血糖水平与冠心病发病率之间的剂量-反应关系研究，纳入了324 830例来自英国生物样本库的未患糖尿病的欧洲人，但即便是针对这样的群体，遗传性 HbA1c每增加 1 mmol/mol，CHD 风险就会增加 11%（HR=1.11，95%CI 1.05~1.18）[1]（图1）。本年度发表于Diabetes Care杂志的一项针对儿童1型糖尿病（T1D）患者（n=144）和健康儿童对照（n=72）的队列研究更是显示：因为基线差异显而易见，随着时间的推移，血糖水平差异持续或继续增加，脑容量和认知得分与糖尿病患者的HbA1c和较高的血糖水平呈负相关，换言之：高血糖与儿童认知障碍和脑损伤直接相关[2]。另一项年内发表的基于人群的队列研究显示血糖控制不佳会增加儿童期起病T1D患者神经发育障碍风险[3]。冰冷的研究结果提示着不争的事实——血糖控制不佳真的会威胁到人类的健康！那么什么样的血糖监测技术能够既方便临床又让患者满意，是多年来人们一直在探索的难题。CGM引入临床，尤其是扫描式CGM出现以来，或许正在解决困惑我们很久的问题。

图1. 非糖尿病人群HbA1c与冠心病风险关系模型

真实世界和前瞻性试验均支持CGM作为基础糖尿病的管理方法

来自英国利兹大学医学院的Ramzi Ajjan教授认为：CGM可在很大程度上弥补HbA1c指标的局限性，提供更为全面的葡萄糖信息。IMPACT研究针对每日多次胰岛素注射（MDI）或持续皮下胰岛素输注（CSII）1型糖尿病患者，REPLACE研究是针对胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者，两个研究均显示受试者在使用扫描式CGM第1个传感器期间，低血糖风险即迅速、显著下降[4,5]。

扫描式CGM不仅在控制TBR上优于传统血糖监测技术，Ramzi Ajjan教授随后展示的2项研究结果显示：无论是胰岛素还是非胰岛素强化治疗，扫描式CGM都有助于患者获得更佳的血糖控制[6,7]。一项纳入了29个使用扫描式CGM进行血糖管理的RCT研究的Meta分析更显示，扫描式CGM辅助血糖管理较对照组HbA1c在整体人群、成年人和青少年患者中进一步下降，分别下降0.55%、0.56%和0.54%[8]。

来自Association of British Clinical Diabetologists Audit的真实世界研究的数据：从102个中心3182例随访患者的数据综合来看，使用扫描式CGM辅助血糖管理前后的HbA1c分别为67.5 mmol/mol（8.3%）和62.3 mmol/mol（7.8%）（P＜0.0001）[9]。另外，观察了74 001例患者的RELIEF研究显示无论是T1D还是T2D患者，使用扫描式CGM辅助管理血糖，可显著降低酮症、昏迷、入院发生率[10]。一项美国真实世界研究（n=2463）纳入接受每日多次胰岛素注射的T2DM患者，结果显示，在应用扫描式葡萄糖监测技术6个月后，患者急性糖尿病事件风险降低61%（P<0.001）[11]。

Ramzi Ajjan认为扫描式CGM可以使患者更好地了解糖尿病，患者与HCP之间进行更有意义的互动(包括远程管理)，有助于医患甄别问题和早期“诊断”。

持续葡萄糖监测技术改善临床结局，节约长期医疗成本

英国Portsmouth医院的Partha Kar教授则展示了使用扫描式CGM的糖尿病患者的真实获益的证据。T1D患者的长期自我血糖管理是一项巨大挑战，患者需耗费大量的精力进行监测血糖、计算胰岛素量、制订饮食和运动计划、回顾梳理数据来管理血糖，但往往事倍功半。而2019年的一项研究显示，990例T1D患者（平均年龄42岁，糖尿病史19年，其中27%进行CSII）开始扫描式CGM后，HbA1c有显著改善，且平均HbA1c下降达4 mmol/mol（0.4%）（图2），而且每日扫描次数越多HbA1c改善越明显（R=-0.273，P＜0.001），6个月内DKA入院人数从10例下降到2例(P=0.043)，血糖试纸的使用从每天3.8片下降到每天0.6片(P< 0.001)[12]。扫描式CGM技术很大程度上为T1D患者长期自我血糖管理节省了时间、住院开销及其他血糖监测成本。

图2. 扫描式CGM前后HbA1c变化

两项真实世界研究也同样证明了扫描式CGM可以为患者长期血糖管理节省开支。RELIEF（n=74 011）结果显示，T1D、T2D患者应用扫描式葡萄糖监测技术12个月，显著降低T1D和T2D患者急性血糖事件（包括DKA、低血糖、昏迷、高血糖）发生率分别达49.0%和39.4%[10]。FUTURE研究纳入每日多次胰岛素注射的T1D者，在应用扫描式葡萄糖监测技术6个月或12个月后，患者血糖趋于稳定，而且因糖尿病导致的住院、旷工、担忧等都有所缓解[13]。

上述研究显示CGM改善了糖尿病患者临床结局，从长期医疗角度考虑，为可能减少经济负担提供了有力支持。

基于扫描式CGM在糖尿病管理一线的具体病例分析

随后，Tadej Battelino教授提供了几个病例进一步分析扫描式葡萄糖监测技术的具体应用。其中1例60岁男性患者，T2D病史28年，使用MDI治疗15年，同时合并有高血压病和高血脂，BMI为26kg/㎡、体重83kg。近期代谢紊乱加重，HbA1c为9.3%。AGP显示预估糖化血红蛋白为7.8%，TIR仅44%，TAR（＞10.1 mmol/L）占56%（图3）。缘何实际测得的HbA1c比预估值高这么多？通过扫描式CGM，发现患者很可能存在胰岛素与进餐量不匹配或者漏打、错打胰岛素的情况。通过与患者深入沟通AGP结果，为患者调整更为具体和适于执行的饮食和运动计划，在Liber上制订明确的TIR/TBR，远程专业指导等一系列管理，该患者的代谢情况得到改善。

图3. 病例1的AGP报告

另一例是56岁的女性T2D患者，病史8年，目前使用二甲双胍1000mg每日2次，德谷胰岛素/利拉鲁肽50使用1年，伴高脂血症、高血压病，BMI为35.7kg/㎡，BW = 102kg，没有其他慢性并发症，HbA1c达到10.5%。此次因多尿、有抑郁迹象来诊。通过AGP报告观察到患者持续高血糖，需要强化治疗，需要心理支持(抑郁筛查)，需要营养支持进行减重。

通过这些真实病例，Tadej Battelino教授认为扫描式CGM是管理T2D的必要临床工具，尤其是确定需要强化治疗的个体，或者制订具体的日常生活管理（如饮食、运动、低血糖症）。带有警报的新一代扫描式CGM将进一步改善TIR。

总结

近年来，国内外糖尿病管理指南在不断更新，而新时代的诊疗模式要求以人为本。为患者采取个体化的糖尿病管理模式，就需要从患者的根本需求出发，使糖尿病这种慢性病得以长期、稳定的自我控制。基于传感器的持续葡萄糖监测技术在血糖监测领域异军突起。新型的血糖监测技术避免了频繁扎手指的痛苦、实现了远程诊疗。多项临床研究数据以及真实世界的使用经验证实，扫描式CGM有助于糖尿病患者直观、便捷地监测自己的血糖，与医疗专业人士进行沟通提供更客观和详实的数据，更好地管理自我血糖，降低低血糖等急慢性并发症风险，使得从糖尿病前期到伴有复杂并发症的终末期糖尿病患者广泛获益，而且从现有的临床和真实世界证据当中我们也不难发现CGM技术辅助血糖管理为患者提供的近期、中期、远期获益证据越来越丰富。我们有理由相信随着更多的新技术不断涌现，将来糖尿病患者的生活幸福感一定会有更大的提升！

参考文献

1.Stephen Burgess et al, Diabetologia 2021; 64: 845-849.

2.Diabetes Care 2021; 44: 983-992.

3.Shengxin Liu et al, Diabetologia 2021; 64: 767-777.

4.Bolinder et al, Lancte. 2016; 388(10057):2254.

5.Haak et al, Diabetes Ther. 2017; 8(1): 55.

6.Yaron et al, Diabetes Care 2019; 42:1178.

7.Wada et al, BMJ Diab Res Care 2020; 8: e001115.

8.Evans et al, Diabetes Ther. 2020; 11:83-95.

9.Deshmukh et al. Diabetes Care 2020 15; 43(9): 2153-60.

10.Adapted from Roussel et al, Diabetes Care 2021; 44(6): 1368-76.

11.Journal of the Endocrine Society. 2021; 5(4): 1-9.

12.Tydall et al, Diabetologia. 2019; 62(8): 1349-56.

13.Charleer et al, Diabetes Care 2020; 44: 389-97.