#非常病例#

我给大家分享一则临床真实病例，作为主管医生印象很深刻！也欢迎大家探讨、指正！本病例涉及头/胸/腹等重要脏器，临床知识涉及心内科/神经内科/肿瘤科/胸外科以及凝血机制等。以“一过性头晕”为主要症状，抽丝剥茧，最终确定是肿瘤引起的特鲁索综合征，诊断过程获益良多。下面郭医生为大家详细介绍此病例：

患者贺某某，男，79岁，以“胸闷、气短1年，伴晕倒1天”为主诉于2020年9月1日住院。患者1年前出现劳累后心悸、胸闷、气短，被诊断为冠心病，间断口服药物治疗。一天前站起时突发头晕、跌倒，自诉双下肢乏力，无头痛、黑朦，无胸痛、呼吸困难等，休息约1分钟后自行站起，无言语不利、口眼歪斜、肢体功能障碍等，当时未重视、未治疗，病人认为是自己年老体弱、肢体酸软所致。家人获知后不放心，为系统诊治，送入我送就诊，门诊以”冠心病”收入我科。本次患病来，患者神志清，精神尚可，饮食、睡眠、大小便正常，既往患腰椎病、双踝关节骨质增生1年，否认高血压病、糖尿病病史，无其他特殊病史。入院查体：体温36.6摄氏度，脉搏104次/每分，呼吸20次/每分，血压144/89mm/Hg，神志清，精神差，步入病房，平卧位，查体合作，眼睑无水肿，口唇无明显发绀，咽腔无充血，颈静脉无怒张。桶状胸，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心界向左扩大，心率104次/分，律齐，未闻及杂音，无毛细血管搏动症，静动脉无异常搏动。腹饱满，上腹无压痛，无反跳痛，肝脾皮下未触及，肝颈静脉回流征阴性，双下肢无水肿。神经系统查体：生理反射存在，未引出病理反射。辅助检查，心电图示：窦性心动过速，完全性右束支传导阻滞，下壁q波意义待查，ST-T异常。初步诊断：1、冠心病 完全性右束支传导阻滞 急性冠脉综合征 心功能Ⅱ级，2、老年性肺气肿，3、短暂性脑缺血发作？，4、腰椎间盘突出症，5、踝关节骨刺。

9月1日入院后给予休息吸氧，完善胸部CT、心脏彩超等检查，并给予阿司匹林、阿托伐他丁、美托洛尔等常规药物预防血栓、改善心率以及曲克芦丁静滴等药物治疗。

9月2日查房，患者诉心悸、胸闷等症状不明显，间断咳嗽、咳痰，头晕未再发作，查体血压130/80mmHg，余查体未见明显异常。辅助检查回报：心脏彩超示：射血分数66%，左室舒张功能减退。胸部CT示：符合心功能不全改变，心影增大，双侧胸腔少量积液，主动脉及冠状动脉壁钙化，肝内多发低密度影，建议增强扫描。血生化检查结果回报，心肌酶略高，肌钙蛋白1.57也略高，最主要的异常是D-二聚体6.11mg/L,而它的正常值是0-0.55mg/L.上级医师查房后指示,根据症状、体征、辅助检查，支持原诊断,补充诊断D-二聚体升高、肝囊肿、老年性肺气肿并肺部感染，可给予经验性应用哌拉西林他唑巴坦抗感染。这里插入一个知识点，关于D-二聚体升高。D-二聚体可以反映体内凝血机制被激活后的一些高凝状态，如弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官排斥反应、溶栓治疗等，心梗、脑梗、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、感染以及组织坏死等，也容易引起D—二聚体升高。所以因为它升高的原因比较多，我们需要边用药边复查。

入院第3天，患者自诉头晕，非旋转型，无恶心、呕吐，其余症状减轻。查体：血压130/70mmHg，心率72次/分，神经系统查体未见明显异常。给予改善脑循环药物应用，并行头部磁共振平扫+成像检查。脑梗死急性期为什么首选做磁共振呢？因为磁共振对急性期的脑梗塞显影比较好，能够早期发现急性脑梗塞，而头部CT平扫能排除急性脑出血，但对24小时之内的急性脑梗塞显影较差，所以一般临床上考虑急性脑梗塞，我们用磁共振来进行检查，而怀疑脑出血首选头部CT检查。

第4天查房，患者诉右上肢肌力下降。血压130/80mmHg，心率70次/分，复查D-二聚体5.35mg/L,肌钙蛋白1.6仍略高，但心肌酶和肌钙蛋白无动态变化。这里要说一下：心肌酶和肌钙蛋白都是判断心肌梗死的指标，但是肌钙蛋白判断的更为敏感，就是说如果肌钙蛋白升高，大概率的就是心肌出现了坏死，但是它的缺点是它的时间延后性，它在心肌坏死3到4个小时之后才升高，11到24小时达高峰，7到10天才恢复正常，这是它的缺点，但是肌钙蛋白特异性高，而心肌酶可早期升高，但特异性差，总之，如果出现急性心肌梗死它们会有动态演变，此患者升高不多，也无明显动态演变，不符合心梗的特点。

9月4日1.5T核磁共振显示：双侧小脑半球、枕叶、脑干、右侧基底节区及双侧额顶叶多发急性或亚急性期脑梗死。上级医师查房后分析，患者D-二聚体升高并右下肺感染，结合胸部CT，不排除右下肺占位；多发脑梗死，不排除癌症高凝状态，请相关科室会诊。

第5天查房，患者右上肢肌力下降，较前日没有明显变化，生命体征稳定，神经系统查体：右上肢肌力4级，右下肢病理反射弱阳性。请神经内科医师会诊后认为，多发性的脑梗死常见于播散性血栓形成，如房颤形成的心源性栓子或癌症高凝状态，本病人无房颤，高度考虑特鲁索综合征，建议查肿瘤标志物、头颈部CTA，治疗上加用低分子肝素钙抗凝。一般76岁以上的老年患者，不轻易应用低分子抗凝，因为容易引起机体各脏器出血，但权衡利弊，这个病人使用抗凝药物获益较高，所以经会诊后加用了低分子抗凝。会诊时，神经内科的老师又为我们详细讲解了特鲁索综合征，这个综合征是一种副肿瘤综合征，主要表现为恶性肿瘤引起的神经系统病变，恶性肿瘤会激活患者的凝血系统，从而造成系统性血栓，导致多发性脑梗塞或下肢血栓形成等。

第6天查房，患者右上肢肌力下降较前无明显变化，自诉小便频涩不利，查体基本同前。血化验回报：糖类抗原CA153偏高（47.16），糖类抗原CA199升高较多（327.7），糖类抗原CA125偏高（47.6），癌胚抗原及甲胎蛋白正常，心肌酶肌钙蛋白基本同前，复查D-二聚体5.77mg/L，头颈部CTA示：主动脉弓、双侧颈动脉分叉处管壁软斑及钙化斑块，双侧小脑半球、枕叶、脑干、右侧基底区及双侧额顶叶多发腔梗。今日继续给抗凝、改善脑循环等治疗。右下肺不排除占位，请胸外科会诊，值班老师阅片后不能确定，但高度怀疑肝部阴影并非简单的囊肿，建议请影像科老师会诊，并建议行上腹部增强CT排除肝脏肿瘤；再次请影像科会诊后，考虑肺部及肝脏均为肿瘤占位。

第7天查房，症状无明显变化，上腹部增强CT示右肺下叶占位，考虑癌；肝内多发占位，考虑转移；肝内多发囊肿。上级医师查房后分析：患者肺癌肝转移诊断明确，多发脑梗塞考虑与癌症高凝状态有关。告知家属病情，肿瘤科会诊建议行病理检查后，进一步选择放化疗或手术。患者家属考虑年纪大、体质差，拒绝进一步行病理检查，要求于我科保守治疗。继续住院10天，右上肢肌力恢复正常出院，共住院17天。后续未见来我院住院。

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