治疗心衰，利尿剂该怎么用？

利尿是心衰治疗的基石，临床如遇利尿效果不佳时通常会先将利尿剂加量，但是研究表明，25%～30% 的心衰患者会出现利尿剂抵抗。因此，利尿剂最大可以用多大量，利尿效果又该如何评估呢？本文就此问题做一系统梳理。

一、2 大因素决定利尿效果

以袢利尿剂为例，袢利尿剂的利尿效果与肾小管管腔内的利尿剂浓度和尿钠排泄程度有关，在肾小管管腔内利尿剂浓度达到阈值之前，尿钠排泄几乎不增加；一旦超过阈值，尿钠排泄水平会不断增加，直到达到最大水平。

在给予一定剂量利尿剂后心衰患者的利尿效果仍较差，其原因可能有：

• 心衰患者的肾血流减少，到达肾脏的利尿剂随之减少，因此肾小管管腔内的利尿剂浓度降低；

• 低灌注激活了 RAAS 系统，导致其他部位对钠的重吸收增加，尿钠排泄降低。

2、利尿剂抵抗尚无统一标准

目前对于利尿剂抵抗的定义尚无统一标准，比较主流的观点认为：

01. 每日静脉呋塞米剂量 ≥ 80 mg 或相当于上述呋塞米的日剂量，但仍不能达到合适的尿量 [ 0.5～1.0 mL/(kg·h) ]；

02. 或满足如下标准：

a. 尽管使用了大剂量利尿剂（静脉应用呋塞米 ≥ 80 mg/d），仍持续存在淤血；

b. 尿钠量/肾小球滤过钠量 ＜ 0.2%；

c. 每天口服呋塞米 320 mg，但 72 h 内尿钠排泄量 ＜ 90 mmol。

即可认为存在利尿剂抵抗。

而《2019 ESC 立场声明：利尿剂在充血性心力衰竭中的应用》则提到可以通过尿量和利尿后点尿钠含量来评估利尿剂反应。

呋塞米 20～40 mg 静脉注射，或效力相当的其他利尿剂，2 小时后尿钠 ＜ 50～70 mmol/L，或使用利尿剂后 6 小时尿量 ＜ 100～150 mL/h，则表明利尿剂反应不佳。

3、心衰患者利尿剂的最大用量

不同患者人群对利尿剂的反应不一（血压、肾功能、血钠、白蛋白水平等均可能影响利尿效果），可能也是造成利尿剂最大剂量无法统一量化的原因，但这并不代表利尿剂可以无限加量。

《2018 中国心力衰竭诊断和治疗指南》建议慢性 HFrEF 患者：

• 有明显液体潴留者首选呋塞米，每日最大剂量不宜超过 160 mg。托拉塞米口服生物利用度更高，每日最大剂量不宜超过 100 mg；

• 氢氯噻嗪仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压且肾功能正常的心衰患者，每日最大剂量不宜超过 100 mg；

• 托伐普坦对顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向的患者，每日最大剂量不宜超过 30 mg。

当患者应用较大量利尿剂反应不佳或存在利尿剂抵抗时，不应一味加量，应根据患者病情及时对影响利尿效果的 2 大因素进行处理，包括加用醛固酮受体拮抗剂或增加其用量、应用增加肾血流的药物等。

过大剂量使用利尿剂可能出现的副作用包括：

• 大剂量使用利尿剂导致酸碱失衡和电解质紊乱；

• 呋塞米、氢氯噻嗪、吲达帕胺、布美他尼等药物含有氨苯磺酰衍生物，可能表现出与其他磺胺类药物相似的超敏反应；

• 利尿剂的耳毒性也主要见于接受大剂量袢利尿剂治疗的患者，亦有使用耳毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）合并低剂量利尿剂使用时致耳聋的报道，此外，有研究显示，急性或慢性肾脏病患者使用利尿剂时发生耳毒性的风险更高。

因此，临床在应用利尿剂时应强调个体化，及时评估利尿效果，详细询问过敏史，以确保规范、合理用药。

本文作者王秀川。但据本人临床所见，很多呋塞米日用量超过160mg，特别是慢性心衰长期应用利尿剂者。