膝关节疼痛诊疗思路

膝关节疼痛是临床最常见的就诊原因之一。为什么会出现膝关节疼痛？

(一)、膝关节问题，有外伤史 :

1. 膝关节是否有骨折？拍膝关节正侧位片和轴位片、股骨正侧位片、小腿左侧位片或CT平扫检查，明确有无骨折，骨折部位是在股骨、胫骨、腓骨还是髌骨。
2. 膝关节周围软组织(肌肉、韧带、筋膜)损伤？膝关节髌骨内侧支持带损伤、膝关节髌骨外侧支持带损伤、膝关节内侧副韧带损伤、膝关节外侧副韧带损伤、膝关节髌韧带损伤、膝关节前后交叉韧带损伤、股四头肌肌腱损伤、股内收肌肌腱损伤、腘绳肌肌腱损伤、小腿三头肌肌腱损伤。可通过检查疼痛部位、压痛点的部位和核磁共振检查明确诊断。
3. 膝关节内侧半月板、外侧半月板损伤？核磁共振检查明确诊断。

(二)、膝关节问题，无外伤史:

1. 膝关节退行性改变如老年性退变性骨性关节炎:年龄较大，膝关节疼痛，膝关节变形，膝关节屈伸功能障碍，膝关节正侧位片检查提示关节退变，骨质增生。

2. 痛风性关节炎:夜间突发，单关节红肿热痛，疼痛剧烈，好发第一跖趾关节，踝关节和膝关节也可出现疼痛，多部位痛风石，尿酸盐结晶阳性，血尿酸较高(男性420umol/L;女性360um0l/L(尿酶比色法))。
3. 风湿性关节炎:全身游走性大关节疼痛，血沉高，抗O阳性。
4. 膝关节内侧支持带与内侧半月板黏连:膝关节内侧疼痛，髌骨内侧缘压痛。
5. 外侧支持带与外侧半月板黏连:膝关节外侧疼痛，髌骨外侧缘压痛。
6. 膝关节内侧鹅足腱肌腱肌:膝关节内侧疼痛，膝关节内侧缝匠肌、股薄肌、半腱肌附着点压痛明显。

鹅足腱

7. 膝关节外侧髂胫束综合征:膝关节外侧疼痛，髂胫束张力高，髂胫束附着点压痛。
8. 膝关节上外侧股外侧肌肌腱下滑囊炎:膝关节上外侧疼痛，下蹲困难，股外侧肌肌腱与髌骨移行处压痛，髌骨外上方向张力高。
9. 膝关节后侧腘绳肌肌腱炎:膝关节后侧股二头肌，半腱肌，半膜肌附着点压痛。

10. 膝关节后侧小腿三头肌肌腱炎:小腿三头肌张力高、小腿三头肌附着点压痛。
11. 膝关节后侧腘肌劳损。检查腘肌起止点压痛。
12. 髌下脂肪垫炎:挤压髌骨时髌骨前缘疼痛，双侧膝眼压痛。
13. 胫骨结节骨垢炎:胫骨结节骨垢压痛。
14. 膝关节周围软组织挫伤处滑囊炎如:鹅足肌下滑囊炎，半膜肌腱下滑囊炎，小腿三头肌附着点下滑囊炎等。滑囊部位疼痛，局部压痛。

(三)、膝关节以外病变导致膝关节疼痛。

1. 膝关节内侧疼痛:

闭孔神经痛:多因为腰部软组织或髋关节问题影响到闭孔神经，引起膝关节内侧疼痛。注意腰丛相关软组织检查，有无压痛、肌紧张。还要检查髋关节。

闭孔神经

隐神经痛:

大腿下三分之一内侧的收肌管前口(即隐神经出口)可能有明显的压痛和放射痛，敲门时感觉麻木。皮肤感觉减退或内侧膝盖和前内侧腿过敏。如果卡压发生在隐神经的膝关节内侧支，压痛限于内侧膝旁关节，这是一种持续的钝痛，并且随着膝关节的运动而加重疼痛。这是随之伴随的现象。

X型腿、扁平足:扁平足患者的足过度外翻、内旋，造成了膝关节代偿性的外翻及髋关节代偿性外旋等，可能引发膝关节、髋关节、下背部的疼痛和关节炎。

X型腿膝关节内侧高应力性疼痛

2. 膝关节外侧疼痛:

臀上皮神经卡压综合征、髂胫束综合征、腰椎横突综合征、腰方肌损伤。

3. O型腿，高弓足:高弓足会因膝盖骨向外侧角度变大，造成膝盖关节外侧张开，引起膝关节病变，使得下坡及下楼梯容易产生疲劳和疼痛

高弓足

O型腿膝关节外侧高应力性疼痛

4. 膝关节上方疼痛，无法下蹲:注意排除股神经问题。
5. 膝关节后侧疼痛，伸膝困难:坐骨神经痛，梨状肌综合征，腰4/5腰5骶1椎间盘突出伴神经根病变。

骶丛

(四)、案例分析

案例1 患者，女，因为左侧膝关节和大腿疼痛5天住院，疼痛剧烈，无法独立站立步行，疼痛评分(VRS):8分。检查发现左侧膝关节内侧压痛，左侧大腿内侧压痛，肌紧张，左侧腰部L1/2/3横突，髂嵴上缘和左侧臀部外上方压痛，考虑腰椎横突综合征，臀上皮神经卡压综合征，闭孔神经卡压综合征，予腰1/2/3/4横突和脊神经外口，左侧髂嵴上缘骨纤维管及左侧臀上皮神经处小针刀松解治疗。术后症状立马缓解，站立步行基本恢复正常，疼痛评分(VRS):2分。数天后症状完全消失。

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案例2 患者20岁男性，因为右侧膝关节疼痛，无法下蹲就诊我科。检查发现右侧膝关节外上方压痛，髌骨向上、向外移动尚可，向内下移动困难，髌骨右上方张力比较好。考虑股外侧肌腱下滑囊炎。予小针刀松解股外侧肌腱下滑囊1次。术毕，膝关节疼痛消失，能够左侧下蹲，起立。

股外侧肌张力高，引起髌骨外上移位

通过这两个案例，让大家都知道，膝关节疼痛不仅仅是膝关节本身的问题，足弓扁平，变高，足内翻、外翻、内旋、外旋;小腿内旋、外旋，内翻、外翻;大腿内收、外展，内旋、外旋，屈曲、后伸障碍，以及骨盆前倾，后倾，脊柱侧弯，腰肌劳损，腰椎退变，突出等均有可能导致膝关节疼痛。治疗时要有整体观念，只有诊断明确，才能精准治疗，疗效自然能够提高。