后壶腹神经切断术治疗嵴顶结石病所致的良性阵发性位置性眩晕

后壶腹神经切除术由Gacek首创，主治嵴顶结石病所致的良性阵发性位置性眩晕。疗效高达90%以上。

一.后壶腹神经及其邻近结构解剖特点

剥离外耳道鼓膜皮片后，圆窗龛显露范围因人而异，为了充分显示窗龛，尤其是窗龛后部，必要时需除去部分外耳道后下壁骨质。窗龛形态一般犹似弓形门，入口部多为三角形，龛前上缘常为鼓岬悬突骨隆起。半数以上圆窗龛口覆盖不同类型的龛膜。根据龛膜不同形态分为封闭型、穿孔型、网状型、开放型(无龛膜)。龛膜轻微内陷，周边附着于龛缘的稍内侧，只有除去龛膜，并适量磨除鼓岬悬突骨（有时甚至还须扩大骨性外耳道后下壁）后，方能窥及窗膜。悬突骨缘离窗膜外缘的距离为0.5-2mm。窗膜前后径均值为2.15mm，内外径均值为1.4mm。窗膜以中部为界分成前后两部，前部窗膜内缘附着于半月形嵴，与后壶腹神经相隔较宽，而后部窗膜内缘则附着于骨螺旋板根部，靠近后壶腹神经。前后两部间夹角自90-160度.

后壶腹神经极细，仅0.3-0.9mm,在岩部位于同名骨管（又名单管）内，呈弧形走向，起自内耳道后壁的单孔，先向外，达前庭底壁，再弯向后，行经于靠近后部窗膜的内缘，止于后半规管壶腹，总长7-8mm。后壶腹神经的位置有三类;I型中间位，为后壶腹神经最常见的位置，多在距圆窗膜下缘附着处下方约1mm，稍偏后磨入可找到。由于在圆窗膜附着处与龛底所磨骨磨骨洞之间有一较安全区,因此不易损伤圆窗膜和附近的耳蜗底回。由于术野小，不能清楚显露，可用镫骨小钩刺激出现前庭反应来判别。Ⅱ型低位，后壶腹神经位于圆窗龛底的最低位(1.8-2.7mm)。或是龛底的下方，此位置操作方便，且离耳蜗较远,但寻找麻烦。Ⅲ型高深内位，位于圆窗膜附着处的深内部。上述两位置磨至2.5mm 深尚末找到，而又末出现前庭反应，应想到此处。此外有报道除主干外，还可有一小分支，其行经在与单管平行的另一分隔开的骨管內。

后部窗膜内缘下方1mm左右处用金刚石钻头磨除龛底，使成一小圆形凹，深约0.7-1.5mm，神经与后部窗膜内缘夹角为O-60度.神经位置偏高，可采取下鼓室径路，适量磨除与下鼓室相应的外耳道底壁和龛底下部骨质，调整患者头位，术野由下向上绕过窗膜内缘达前庭底壁处的后壶腹神经。该神经自窗膜内缘至后半规管壶腹的间距为1.5mm，暴露长度以1mm为宜，太短不易切除，过长易伤及窗膜及后半规管壶腹。

二.手术方法

局麻下耳道内切口掀起皮肤鼓膜瓣，暴露鼓室后下部。必要时磨除外耳道近鼓室处的部分骨壁。在手术显微镜下看清圆窗龛，用微型金刚钻头小心磨除龛上缘的骨性悬垂部，以能明视整个圆窗膜为度。龛内细小的粘膜皱襞应尽量清除。窗膜后上部比较隐蔽，若分辨不清可轻晃镫骨以助识别。接着用微型钻头，在紧靠窗膜后上缘的略下方将鼓岬骨壁钻一小洞，深约1.5-2mm，即可暴露单管和其内的神经。用小直角钩探查单管，借病人对刺激神经的反应，判断神经的位置并将其切断。最后恢复耳道皮肤鼓膜瓣的位置，用小纱块填压。本术也可通过乳突进路。

三.疗效

术后患者均有强度不同的眩晕与垂直眼震，一般24h后消失。位置性眼震随之转为阴性。有的患者遗留有非疲劳性眼震与不稳感，可能是因后半规管失能后小脑蚓部代偿的表现。术后病人需留院观察2-4日，2-3周后可恢复工作。本法安全、且有效，失败原因除术中未找到此神经外，一是诊断有误，误将非疲劳性位置性眼震认成BPPV，二是适应证选择有误，误对上半规管或外半规管性BPPV做了后壶腹神经切断。术后听力下降多因误伤壶腹或窗膜。