迷路灌注术（选择性前庭化学切除)治疗眩晕

1986年Shea采用迷路灌注术治疗梅尼埃病。该手术使链霉素避开了血液供应影响和血迷路屏障作用；由于膜界限存在，药物可在上迷路的前庭器保持较高有效浓度，有利于集中破坏前庭上皮和暗细胞，以减少内淋巴液生成而达到根治梅尼埃病的日的。

（一）机制：Mollison(1939)从外半规管注射酒精破坏耳蜗和前庭功能。Day(1949)行半规管电凝破坏上迷路感受器，之后用超声或冷冻，眩晕可控制，但听力易受损。前庭椭圆囊和骨壁间有一网状结构将上迷路与下迷路（球囊和耳蜗）分隔，称为膜界限。从外半规管靠近前庭开窗给药，药物较多蓄积在上迷路破坏椭圆囊和三个半规管感觉细胞而对下迷路损害较少。链霉素从半规管给药对前庭的损害大于全身给药的4倍，而全身给药引起耳蜗损害大于外半规管给药的15倍。链霉素全身用药适用于双侧梅尼埃病。但有全身毒副作用，鼓室灌注简单易行，但可经圆窗膜渗入耳蜗底转鼓阶，影响高频听力。外半规管开窗给链霉素和其他氨基糖苷类抗生素通过阻止浸泡于外淋巴的膜半规管、椭圆囊、球囊斑的毛细胞钙吸收而影响前庭受体，SM，GM含氨基和胍基碱性基团而带正电荷，与负电荷的前庭上皮相吸，而与带正电荷的耳蜗相斥，加上“存在膜界限”。较好达到破坏前庭上皮。此外还作用于前庭受体周围半月形平面的暗细胞而减少内淋巴液生成。

术后听力与用药剂量、浓度及术前积水程度、病程及残余听力有关。用量大，残余听力差，术后听力差。积水耳对耳毒药物敏感原因有：

①氨基糖苷类药物代谢变化时，对耳蜗感觉细胞毒性增加；

②积水状态下前庭膜膨胀及蜗内DC电位下降可使耳毒性药物更容易渗入内淋巴中，对感觉细胞毒性增大；

③内淋巴积水时内淋巴吸收减慢，药物蓄积在内淋巴液中时间延长；

④除了药物作用外，半规管开窗、听觉声创伤、球囊膜造孔、鼓阶瘘形成均是使积水耳感觉细胞易于受损的因素。

（二）适应证：有致残性眩晕的梅尼埃病，各种病因（外伤，药物中毒或病毒感染）所致的外周前庭功能紊乱,良性阵发性位置性眩晕。但应除外中耳感染，迷路瘘管及脑脊液耳漏等。

（三）方法：局麻，先行乳突凿开术，在鼓窦入口区砧骨短突后上方找到骨性外半规管隆起部，用金鋼钻磨薄至双蓝线，用尖针挑除蓝线间菲薄骨质至有清亮外淋巴液流出，外半规管开窗口约0.5mmx0.7mm大小。持直径0.5mm的灌注针头朝壶腹嵴方向插入深约0.5mm缓慢均匀灌注（液体入—出流灌）硫酸链霉素林格液3ml（含链霉素50mg/ml).取小骨屑片密封开窗口，外覆颞筋膜，填明胶海绵,压迫，缝合切口。

（四）疗效：为94%,效果与链霉素剂量和灌注立液体积,术前内淋巴积水状态，术前听力与耳聋时间等因素相关。本法消除眩晕效果良好，可保存听力(耳蜗对耳毒性药物的耐受性除了与术前功能状态，用药剂量有关外，个体差异性也是一个重要因素）无严重并发症。但有复发。治疗后一定时期，个别病人前庭功能恢复。

（五）术中注意事项

1．半规管开窗的位置尽量靠前，接近壶腹，使链霉能灌注入壶腹和前庭，磨骨窗时冲洗骨粉要用复方氯化钠溶液，挑开骨壁时防止骨屑进入外淋巴腔，开窗后吸管不能直接吸引外淋巴，有血液进入半规管时，不要用吸引器伸入外淋巴腔，尽可能用针将血块挑出，防止损伤膜迷路。

2．外淋巴腔灌注的针头要放在半规管骨窗前端的外淋巴腔内，使药液能进入壶腹和前庭。针头固定要稳固，防止损伤膜迷路。应用Sage灌注泵可使药液恒速灌注入迷路，一般1ml溶液在1min内灌注完毕。留置5min后用复方氯化钠灌洗，再进行第2次链霉素灌注。徒手用注射器灌注是危险的，因为灌注针头不易固定，灌注压力和流量不易掌捤，很易造成膜迷路损伤、手术在高倍镜下进行，动作轻柔，特别是开窗和灌注，防止膜迷路损伤。

（六）经圆窗灌注地塞米松加静注地塞米松：静脉(propofol) 麻醉加局部麻醉(EMLA)下，用氩激光在圆窗上做一个小窗，在其上方另开一个小窗，使得灌注液注射时空气从中耳逸出，在30度角短硬管耳镜下察看圆窗膜，并清除粘连，鼓室硬化灶等，将含有16mg地塞米松／ml,0.5ml透明质酸酶注入圆窗龛。当病人在4h以静脉滴注16mg地塞米松时保持该耳向上。最后一次灌注后，切口用一小块浸了抗生素液的明胶海绵覆盖。术后第一个月患者每天口服0.25mg地塞米松。手术第二天及第三天早上要查纯音听力言语识别率，自发性眼震。若听力或言语识别率下降就不做第二次和第三次灌注.疗效多数在术后数天到数周后出现，梅尼埃病，97%眩晕，90%耳闷，82%低频耳鸣减轻。本法安全且有效。可用于I,Ⅱ、Ⅲ期梅尼埃病。