小心食管外伤

食管自然破裂极为罕见，原因不明，多发生在男性青壮年，酒醉后强烈呕吐时，突然食管下段膨胀压力增大而破裂。食管外损伤机会较少，见于爆炸伤、枪伤，此外误服裂性腐蚀性药物，严重者可穿孔。食管外伤多见于异物所致食管壁的损伤及摘出时发生医源性损伤。Uppsala大学1956—1980年对食管外伤调查表明异物所致占25%. 88%食管外伤是医源性，其中食管镜检查十食管扩张术占60%.以往多因使用硬性食管镜不当所致梨状窝损伤，近年来多见于纤维胃镜操作不慎所致。食管入口处其后壁柔弱处走行raphae肌纤维，由横走移行为纵行，食管薄，无浆膜，该处肌肉即甲咽肌和环咽肌经常处于收缩状态。食管镜插入时影响视野，该处穿孔，因直达纵膈可致纵膈炎。胸段食管损伤，易引起并发症，特别枪弹伤，一旦诊断，处置越早，决定预后。

（一）症状

1．颈段食管损伤

(1)疼痛：吞咽痛和自发咽痛为特征，纤维食管镜检查后所致疼痛通常为吞咽痛。出现粘膜损伤乃至穿孔必然有自发咽痛。

(2)压痛：压迫局部疼痛显著，与损伤、穿孔部位一致。

(3)颈部皮下气肿：颈段食管有穿孔，数小时后可有皮下气肿、颈前部、侧颈部膨胀，检查有捻发音、X线摄片可确认。

(4)颈部肿胀：颈段食管损伤后颈位向对侧倾斜，活动受限表明形成脓肿。

(5)呼吸困难：前述脓肿形成，或因出血所致血肿可压迫气管引起呼吸困难。少见因异物，喉特别杓问、杓状软骨损伤，出现反应性肿胀，喉头闭塞可致呼吸困难。 (6)发热：颈部若形成脓肿可有发热、白细胞增加，血沉块。

2．胸段食管损伤

(1)疼痛：自然痛及呼吸时疼痛加重，尤以心窝部疼为多，随病程延长，炎症扩散，脓肿形成，疼痛加剧。

(2)呼吸困难：损伤直通纵膈，炎症波及、脓肿形成，脓肿对气管、肺的压迫可致呼吸困难。X线摄片可确认。

(3)皮下气肿：前胸部、锁骨上窝可有皮下气肿，检查有捻发音，X线摄片可确认。波及颈部可致肿胀。

(4)发热：发热同时可有心率快,受伤最快6小时即可出现。

(5)吐血：食管动、静脉受损，食管外血管损伤。

（二）诊断

异物摘出困难或异物摘出后出现前述症状，特别是3—6小时后自发痛是否加重，其次是有无皮下气肿应想到食管外伤，出现外伤后应作以下检查：

1，生命体征：受伤后2-3小时出现发热表明有穿孔，频脉和出血量、发热状态有关，持续性血压下降应怀疑胸段食管损伤，受伤后12～24小时后白细胞增多、血沉加快表明炎症进展，当食镜检查，食管异物摘出后疑及食管粘膜有损伤，应经时测定白细胞。有穿孔、伴吐血、出血应了解贫血程度。

2．X线检查：颈部正侧位检查有无皮下气肿，胸部正侧位了解有无纵膈气肿，脓肿大小，食管造影检查应慎行，不要使用吸收慢、比重大的钡剂，可少量用泛影钠—泛影葡胺合剂，站位检查不如卧位好，气胸普通摄影能明确就不要作造影检查。通常受伤后应避免行硬性或纤维性食管镜检查。但是开胸术前必须行纤维食管镜确认损伤部位。对出血有无，脓液排出可谨慎行食管镜查，因插入会扩大穿孔，进一步损伤食管壁。

（三）治疗

1．保守治疗：受伤后6～12小时颈部无肿胀，无发热，无明显大的穿孔可保守治疗，可使用抗生素消炎。

2．食管外切开术：早期受伤后6～12小时出现颈部肿胀、发热、疼痛加重，或数日间形成脓肿，应行食管外切开、排脓、置管，通常从左侧颈部切开。

3．开胸术：胸段食管穿孔需进行开胸术，因食管内分泌物可从穿孔处进入纵膈，引发纵膈炎。