刘贻德教授谈抑郁症

01前言

10年前，我曾开过一个博客叫“理性的脑病大夫”（后来被关闭，到现在也不知啥原因），在一篇文章中引用过已故的精神医学教授刘贻德先生的文章，结果他的后人读到我写的文字而对我表示感谢，并表示愿意把他父亲留下的稿件免费寄给我。对于默默无闻的小医生来说，我不好意思接受，现在想想甚为可惜。

最近，看到关于“把抑郁症纳入健康体检”范围的消息之后，我再一次想起了刘贻德先生，并重读了他的一些文章，感慨颇深，现把他发于《上海精神医学》杂志上的文章【2002.14（2）：118-120】录于此，跟大家分享一下。

02原文

“抑郁症”目前似乎是“时髦”问题，就我50年前所了解的“抑郁症”(忧郁症——Melancholia)与目前广为“宣扬”的抑郁症有何不同，故此提出与各位专家、教授漫谈。

我读了Kaplan主编的《Comprehensive Text-book of Psychiatry／IV》有关“情感障碍”的章节。R．Cancro执笔撰写“0VERVIEW OF AFFECTlVE DISORDERS”。在“定义”项下，他首先声明：“抑郁(Depression)是一个多义词，它可以用作一般心情的表述，也可以用作表述一个症状或综合征，甚至是一个疾病单元的表述用词。”我今天提出和在座专家们漫谈的是作为一个“疾病单元”的抑郁症为主题的。

作为“一般心情”描述，可以举述下列例句：“Everyone was suffering from depression because of the bad weather．”谁也不会将句中的depression视为疾病。但另一个例句则令人犹豫了。He is in a state of deep depresion on account of failure to pass the examination．是病?非病?则必须由专家诊视来决定了。仅凭字面或仅听“病家”诉述即视之为“病”，“扩大”抑郁症的可能性或即在此。

如果谈到“抑郁”可以作为症状见于某种疾病，20世纪4O年代，当我起步学习精神病学期间，师长或书本习惯举例是全身麻痹症或伤寒。当时青霉素、氯霉素尚未问世，由于不治之症而患者心情抑郁，是可以理解的。正如乳房癌患者心情抑郁不畅，不能将其“抑郁”视为乳房癌的症状。我本以为神经症都有抑郁症状，继而考虑，也不尽然。正如Baruk所述：“所有神经症的心情都是抑郁”。作为“非情感障碍”的精神病而具有情感抑郁“症状”表现，我想最佳举例莫如“精神分裂症”。E．Bleuler说：“作为情感障碍表现的急性躁狂、抑郁或焦虑心情在早发痴呆并不罕见,但是它们属于次要症状”,“抑郁”作为“综合征”表述，虽然不见明确的“综合征”用词，信守Kraepelin学说系统，坚持“躁郁症”概括“躁狂”与“抑郁”循环发作，甚至有“混合型”描述，无论用词是“发作”或“状态”，显然意味着抑郁发作或抑郁状态是“躁郁症”的一个“阶段”或一个“综合征”。果如此，则终身仅表现单相发作，又将如何归类。我坚信“抑郁症”有其构成“疾病单元(morbid entity)”基础。

我首先根据所读几本著作有关抑郁症症状描述来分析问题。R．Cancro说：“The maior affective disororders demonstrate a full affective syndorme…… ”。但他在MAJOR DEPRESSlVE EPISODE项下是这样写的：“The essential clinical feature is a dysphoric mood usually experienced consciously as a depresion．The disturbance of mood is prominent，persistent，and usually associated with other symptoms as well．Not all inpiduals，however，who are diagnosed as having a major depressive episode report being subjectively depressed．The symptoms of a severely depressed mood including feelings of hopelessness，are sufficient for the diagnosis of depression．but are not necessarily present…… ．

应该说，我读了这一段描述，如坠入云里雾中。开始说，MDE的基本特征是意识体验的恶劣心情(dysphoria的字源有两个：一是dusphoria，意思是焦虑，一是dusphoros，意思是难以承受，此处应译恶劣心情，它的反义词是euphoria，并强调“显著的”、“恒续的”。又说：“不是所有诊断为MDE的患者陈述主观感觉抑郁。严重抑郁心情的症状，包括绝望，已足以决定抑郁的诊断，但不一定出现。”就我的英语水平，令人无所适从。推测(?)作者意图，是要突出下列三项症状：Anhedria(快感减退)、Wichdraw(退缩)、Anergia(精力减退)。并称即使未发现心情变化，这三项症状具有极高诊断价值．上述三项正是抑郁心境的后果。即使“非病态的”日常生活中的郁，也不免欢乐的吸引力降低，对周边一切毫无兴趣，精力减退自所难免。作者既认为在没有“心情变化”的情况下，这三项症状也可以作为诊断依据。果如此，则抑郁症将无可避免地走向“扩大化”的道路。

令人迷惘不解的，R，Cancro最后说：“患者通常或轻或重地表现自尊感(selfesteem)不足，并且可以对现实的或想象的往事具有罪恶感。”无庸置疑，这是自责、自罪，或称之罪恶妄想．具有罪恶妄想而有意识地体验其恶劣心情为抑郁，就一般病例而言，这是矛盾的。个别特殊病例(文化水平较高，或曾有发作)起病时可以体会恶劣心情，我在《精神病学临床讲义》名之为“理会性抑郁症”。

就整个症状描述，又缺少焦虑症状的介绍。因此，R．Cancro所描述的MDE与我认作疾病单元的抑郁症不能吻合。

再看同书H，E，Lehmann在Depressive state如何描述临床症状的。他列举的症状：(1)Depressive mood，（2）Drive inhibition，(3)Anxiety……并且他强调“Virtually all depressed patients suffer from anxiety，although the reverse is not necessarily true．我认为Lehmann临床症状描述弥补了Cancro的不足。

国内有一本《精神病学》，在“抑郁状态”列举症状：“(1)情感低落；(2)思维缓慢；(3)精神运动性抑制…… 。”也未见“焦虑”。并且作者陈述：“自杀观念和行为是抑郁病人最严重而危险的症状。也是抑郁病人主要死亡原因，…… 。”在分型中将以上列述症状均视为“轻性抑郁”。作者说：“(轻性抑郁)是较常见的一种类型，上述症状大多见于此种病人，但程度较轻。”在座各位专家都知道，抑郁症是危险的疾病，无论“轻”、“重”，无论初期、晚期，或木僵、或焦躁不安，随时随地可能自杀。倘因为“轻”，而漠视监护，是医者失职。初学者见其为“轻”，或将误解为“不严重”、“不危险”。(不能因外文有severe depression，“非severe”则谓之“轻”)，果如此，隐患潜伏。

上述作者在“抑郁状态”虽然未提“焦虑”，但与神经衰弱鉴别诊断则认为“(神经衰弱的)情感以焦虑、脆弱为主……

由于上述各项，因此“焦虑”将作为与在座专家们探讨的问题之一。抑郁症是否有焦虑，焦虑是什么?我还要继续搜索，有无与我5O年前所认为的抑郁症的踪影。结果发现H．E．Lehmann撰写一小节，名之为“重性精神病型抑郁症(psychotic depression)”但作者陈述与我理解有相当大距离。他说：“过去相当多抑郁患者表述穷困、罪恶、或否定观念，例如没有心脏、没有肠子，甚至世界末日来临。类此病充斥老的书本。现在重性精神病型病例已很少见，因为一般医生或专家较以往提早作出诊断，提早治疗，在较轻阶段便已掌握病情。但仍有15～20％的重性精神病型患者，因为他们具有幻觉和妄想…… 。其实，50年前我在《精神病学临床讲义》中早已表达：“忧郁症之具有妄想者固不少见，但大部分病例并无具体的明确妄想，…… 。”“至于幻觉，忧郁症之有幻觉者极少，纵有之，表现亦极迟缓，多在疾病长期演进以后，而且变幻无常，时有时无。”Lehmann认为仅有15～20％抑郁症患者表现幻觉与妄想。既然如此，则不见幻觉、妄想或幻觉、妄想尚未出现而具有抑郁症全部症状(包括焦虑)又将何以名之呢?我以为应将Lehmann的统计数字颠倒过来，至少80～85％病人属于重性精神病型抑郁症。不知在座专家教授以为如何?

回过头来，再谈我要重点讨论的“焦虑”。“焦虑”是什么?它的表现如何?它的根源是什么?我认为国内外有一种“误解”，所谓焦虑，至少有两种不同根源。一则“本能的焦虑”，正如食色性也，本能一样；一则“理性的焦虑”。我们常说：“新生儿呱呱坠地，孩儿哭了”。Freud认为那是本能性焦虑表现．他认为人生第一个情绪表现就是呱呱坠地刹那间的焦虑。这是本能。我对Freud学说所知甚少，但我崇敬他的睿智。至于守侯在产房外的年轻父亲，在新生儿呱呱坠地前的焦虑心情，那是理性的焦虑，也就是《精神病学》中神经衰弱的焦虑，属于理性的焦虑。(我对神经衰弱的看法与之有别．详见《精神病学临床讲义》)。我今天将我50年前对焦虑的理解体会——本能的、理性的——暴露在专家们面前，我相信5～10年内会出现“共识者”的。正如同50年前我对Kraepelin的躁郁症的看法，经过50年的岁月．国外文献方见端倪。抑郁症的焦虑是“本能的焦虑”，是精神病型抑郁症的必有症状。

50年前我在《精神病学临床讲义》写过一句：“事实上，凡忧郁症者均有惶恐不安之内在体会，或多或少均有一定程度的焦虑。”(与Lehmann1985年表达的意见相同。)。

焦虑的表现又是如何呢?我的老师曾经教导我：去看看心绞痛患者，你就知道何谓焦虑。不幸，7～8年前，一位邻居老教授突发心绞痛。我看到他气透不过来，满身大汗，眼神惊恐，两手直抖。其实，在Heberden(1768～1772)未建立angina pectoris(心绞痛)以前，国际权威、专家均将今称之为angina pectoris视为dyspnea(呼吸困难)的呼吸系统疾病。心绞痛者有窒息感，angina(字源为angere)原本涵义就是“卡住喉咙”。“焦虑”一词，法语常用angoisse表示，angoisse字源是angustia，原意也是“卡紧”。焦虑在躯体方面主要表现就是窒息感。精神状态方面，我惯用“如临深渊，如履薄冰”以形容焦虑的惶恐心情。法语常以Tomber dans le neant(坠入无底洞)以形容其感受。

为什么权威们只字不提“焦虑”?非我可以臆测。

现在谈谈“隐匿性抑郁症”。《精神病学》在抑郁状态分型之后，写了一段如下文字：“近年来隐匿性抑郁症(masked depression)已引起广泛注意。这是一种不典型的抑郁症，主要表现为反复或持续出现各种躯体不适和植物神经症状，如头疼、头昏、心悸、胸闷、气短、四肢麻木……，抑郁情绪往往被躯体症状所掩盖，故又名抑郁等位症……。抗抑郁剂可能有较好效果。”

另一篇著作，则将隐匿性抑郁症独立一型：“四、隐匿性抑郁症：近年来，虽然对抑郁症的认识与诊断不断地进展着，但仍有某些病人未能及时确诊而延误治疗的，因为这些患者的抑郁状态可被各种躯体症状所掩盖，他们仅仅诉述躯体症状而在表面上无抑郁的主观体验，必须作详尽的精神检查才可能发现有抑郁的迹象．对这种病命名为‘隐匿性抑郁症’(masked depression)或‘同等抑郁症’(depression equivalente)或‘隐性抑郁症 ’(depression latente)等等……因而难于诊断，兹纳几条准则，冀对诊断可以辅助作出评价：(1)抑郁症状出现；(2)病态基础人格；(3)过去病史及疾病的过程；(4)家族史及遗传因素；(5)抗抑郁药物治疗反应。其中以抗抑郁药物治疗最能说明问题，如治疗后，疾病得到痊愈，则诊断自不待言。

首先我应当说明，Masked depression不等于Depression equivalente或 Depressive equivalents。时间不允许我详加阐述。读一读我所引证的Lehmann临床描述(masked depression与depressive equivalents是分节列述的)。仅此即可发现二者不能等同。何况Depression equivalente历史悠久．而masked depression是“近年来”的产物。

前所引述二位专家著作，对于抗抑郁药在诊断隐匿性抑郁症的疗效评价有显著差异，一则谓：“可能有较好效果”，一则谓：“抗抑郁药最能说明问题”。令后学者莫知所从，为了学子的前途，也是为了人民的生命关键，理应加以讨论。这不是“学说理论”问题，可以听任存在分歧，是日常必须确定的诊治问题。余不解为何在祖国大地，专家们竟然听之任之，无所作为。

撰写第二篇隐匿性抑郁症的专家将“抑郁症状出现”列为“冀对诊断可以辅助…… ”。抑郁症状已经出现，还有何辅助作用?再则，“病态基础人格”令人“费解”。什么样的人格既是病态、又是基础，可以辅助诊断?因此，我不得不提出可以适用于精神科的人格定义，冀对专家教授有所辅助：人格是合成个体独自面貌的一切因素的(总和)综合，赋予个体特有的精神相状(表于外而想象于心中)。个体特有的各自心理的、生理的无数特征和与情欲(本能、情感)相关内涵的总和。

各自情欲内涵是各自处境提供的外部刺激和本体感受与相应反应为基础的。个体生命历程体验的一切所留下的烙印或经验也是构成个体相状的基础。

抑郁症患者病前“人格”是何相状呢?

我说：“诚信二字可以概括抑郁症患者病前人格。”我从未见一例抑郁症患者病前表现奸诈、狡猾、仗势欺人、拉帮结派、以权谋私、教唆作恶、阴险恶毒。你们都见到过判死刑的罪犯表情，面对“死亡”判决。他们抑郁吗?甚至于临刑前还有高呼“20年一个好汉”者。抑郁症患者的病前人格令我崇敬!

正因为谈到“人格”问题，我想起《精神病学》里一句话：“巴甫洛夫认为躁郁症容易发生于强而不均衡神经类型的人，…… ”。不!巴甫洛夫的原话是：“Kreschmer的分型只是人类类型的一部分，他的循环气质(cycloid)就是我们的‘易兴奋的、狂热的’，也就是Hippocrate的胆汁型。”在此处，Pavlov避开了“强而不均衡”这个词，虽然从全文看，从推理上，易兴奋、狂热就是强而不均衡，他为什么不直截了当，反而避开“强而不均衡”呢?就我的意见，将Pavlov以狗作为条件反射实验的分型，移用于人，可以说是无稽之谈。在神经系统类型学336页，Pavlov说：“因此，总结起来，神经系统各种基本特征的可能变化，以及各种特征相互结合，计算下来．至少可达24型。

这个数字远低于实际情况，我们只分4型，因为它们对于适应环境和抗病因素具有特殊而明显的差异。……从一切以狗为基础的内容．突然一跳，转而应用于人!接着Pavlov说：“上述主要类型与古人所分人类气质完全吻合，亦即黑色胆质型、胆汁型、体液(或译粘液)型、多血型。”我认为Pavlov的分型属于狗的类型，移用于人的“气质”分型，应当充分说明和论据，否则，不能不说Pavlov在人的气质类型学上有严重的令人遗憾的地方。何况我们是否了解什么是胆汁型?体液型?多血型?我们还有一本书甚至写道：“歇斯底里……大都发生在弱型和艺术型相结合的人…… 。”

专家们!教授们!请读一读l954年出版的加注在Pavlov类型学版面上，由Kochtoiantz院士执笔的按语：“正如Pavlov提示的，这个类型学和Hypocrate的四个类型的气质是吻合的。Pavlov在世时，研究的目的是要阐明在这些不同类型的狗的生物特征在遗传方面以及各种变化过程中的重要性。目前在Pavlov研究院仍在继续进行。”

再回到隐匿性抑郁症。50年前．在《忧郁症》我曾写下：“……在初期表现上，患者内心悲戚尚未完全暴露，程度上亦未深重，故临床上常有疏忽，仅就一般体征作对症治疗……。”……“忧郁症有主诉各种主观的多脏器功能障碍者，如肠胃不适，全身无力等，在外表上颇似神经衰弱，但内在心理状态与神经衰弱不同。故应慎重鉴别。”

50年后，竟与上列片段相似的叙述，只因大洋彼岸冠以masked而“受广泛注意”，除慨叹外，还能说什么呢?!

专家们!教授们!没有隐匿的抑郁症，只有被蒙蔽的精神科医生(masked psychiatrist)。若要不受“蒙蔽”，不仅要具备福尔摩斯的机智，还要具备成功作家或演艺家的“投入”。“投入”不是“表象”陈叙和记录，而是深入“体验”。更重要的是对人民负责，不要为了自己的“桂冠”：一会儿一切都与所谓的Pavlov学说结合，视为“先进”。改革开放未久，不论青红皂白，又以“洋货”为“前卫”。知识分子不仅应有一定知识水平，而且要有独立思考能力。某文化人还加了一项：探索客观真理，关心人类前途和命运 ……

03思考

刘贻德先生所担心的抑郁症诊断的扩大化现象真的发生了，以前属于神经症范畴的“恶劣心境”和“神经症性抑郁”在现行的精神病学教材中纳入了“抑郁障碍”范畴，反应性抑郁、神经症性抑郁、内源性抑郁（忧郁症）之间的区分大有淡化的趋势，都统称了“抑郁障碍”。不管是否是精神卫生科医生，抗抑郁药的应用已经非常泛滥。

我在《走出绝望：心理医生教你摆脱抑郁的折磨》这本著作的前言中写过：

在中国，有很长的历史传统把道德行为的伦理选择既看作是一种情绪，也看作是一种政治表态；抑郁情感在当时是不被接受的，因为它意味着“被污名的精神病”和“社会的失调”。因此，许多人把抑郁症的医学问题道德化，普遍否认抑郁症的存在，导致大量的抑郁症病人得不到有效的诊治。

现在，另一种极端的现象正在悄悄地形成，那就是许多人把抑郁症的社会文化问题医学化了，人们普遍把抑郁症当成了某些现象（如自杀、社会适应困难）的罪魁祸首，导致抑郁症的滥诊断、滥治疗现象以及“谈抑郁色变”现象的出现。只要你在医生面前哭泣，他就有可能给你下“抑郁”的诊断，并开出抗抑郁药。有些人甚至在不高兴时，就以抑郁症为名到医院要求医生开具休假证明。

有批评家指出：我们正在经历用医学方法处理社会问题的情况，认为我们正在见证侵略性的医学帝国主义——它建立在对医生具有的治疗能力做出的不切实际的断言之上，认为医生正在侵入根本与他们无关的道德和政治问题。

在《做自己的旁观者：用禅的智慧疗愈生命》这本著作中，我花了很大篇幅来论述“谁是健康/正常人呢”这个问题，其中一段内容如下：

如果从功能社会/社会必要性的角度看，这无疑是正确的。常人或健康人首先得能够按照那个特定社会的要求去工作，不仅如此，他还得能够参与社会的再生产，即能够组建供养一个家庭。但是，如果从个人存在的价值/存在性角度看，上述的观点就未必正确，也就是说，“健康的人不一定没有焦虑”、“健康的人不一定社会适应良好”。正如人本主义心理学家埃里希·弗洛姆所提出：“健康或常态就是有一个最适合个人成长和幸福的环境”。

在《过禅意人生：存在主义治疗师眼中的幸福》这本书中，我引用过存在主义心理学家罗洛·梅的话：“把适应作为治疗的目的就意味着，治疗者是这个社会的心理警察，一种我，作为一个人，从内心感到厌恶的角色。”

说了那么多，总结成一句话就是：希望大家在“搞一场揪出隐藏在群众中的抑郁症运动”中，不要把“抑郁症”当成“替罪羊”。如果专家教授们和媒体报道者没有操守，我现在也像刘贻德先生那样大胆的预测一下：要不了多久，就会像曾经的“神经衰弱”诊断一样，“抑郁症”也可能沦落为一个垃圾诊断名称。——《走出绝望：心理医生教你摆脱抑郁的折磨》