抑郁症的家庭治疗

概述：家庭治疗是基于系统论观点来解释和处理家庭成员间相互作用问题的一类心理治疗方法。其目的在于改善患者的心理适应功能，提高家庭和婚姻生活的满意度。治疗中主要是澄清和改变患者的期望值，以及改善家庭成员间相互作用的方式。用于抑郁障碍患者的家庭治疗，就是让患者认识到这一作用过程，并重组现存的家庭系统，从而减轻情绪症状。目的在于帮助病人减少负性情绪和妥善应对各种事件（尤其是婚姻、恋爱、家庭等事件）引发的负性情绪，增加社会支持系统，从而降低疾病的复发机会。可以说对抑郁症患者来说是最为重要的心理疗法，故本书将详细介绍其操作。

具体操作：

（1）加入

“加入”是治疗师为了做诊断及促成改变，而与家庭连结的动作，它不仅是有助于做诊断的技术，最主要还是能借助它来介入处理，以促成改变。虽然在接触家庭的开始阶段会相当强调“加入”，但事实上它发生在治疗的任何阶段。

治疗师的“加入”，主要通过与个别家庭成员的接触。接触的方式可以说有无数种，然而对于家庭全体及其个别成员来说，有些方式可被接纳，而有些是会被抗拒的；有些可能会很顺利、很友善地进行，有些则可能相当不顺畅。虽然治疗师的意图绝对是正向的，但基本上，任何形式的“加入”无可避免的都会干扰家庭原本的生活，家庭自然地会对这“外来者”的“加入”所造成的干扰，小心检视、抗拒、结合、反应。所有这些在和治疗师接触过程中所产生的“反抗”，不是随意出现的，往往是带有家庭的固定模式的，家庭系统对治疗师介入的顺应或调试，常能向治疗师提供这个家庭的主要功能等重要的诊断资料，而在接触个别成员时所引起的情绪感受，可形成对整个家庭的情感图像。

在“加入”的过程中，治疗师应使家庭成员有足够的安全感，而去探索替代的互动方式和去共同解决问题。治疗师应使他们了解面质这些问题是安全的，例如，在一个紧密的家庭中，如果某成员有明显的负性特质，治疗师会确认它的存在，但同时适当“吸收”其他人对于这行为的责任。如对丈夫说：“由你的行为看起来，你对太太有些意见。她做了些什么使你不满意？”通过这样的技术，家庭成员可明了他们的问题，而不觉得被批评或被责备或有罪恶感，也不会去否认或防御，也能使得家庭觉得治疗师了解他们，与他们在一起并为他们而工作。

（2）模仿、聚焦、演出

①模仿

“模仿”是指模仿家人的态度、风格、情绪表达的方式或沟通的内容来“加入”家庭的过程。治疗师可说出自己的经验或模仿某成员的行为，这常可以拉近与家庭的关系。治疗师要留意家庭所使用的语言；也要留意他们所使用的隐喻、他们的动作、“家规”，如“勤俭持家”、“世上无难事，只怕有心人”、“家和万事兴”等。

②聚焦

在治疗中，治疗师观察一个家庭时，会被复杂多样的信息淹没。他会忙于要看出界限、注意权力的分配、看出问题所在、研究家庭成员的互动行为等等。治疗师必须在某种基本理念的基础上选择及整合这些信息，而这整合必须在治疗师的基本模式下促成改变。亦即治疗师必须将这些资料按照个人的理论和经验重新安置，使之与他们之间的互动有关，并与治疗相应作连结，也就是说要将他们的症状行为与系统做关联。

要做到这些，治疗师必须先选择一个焦点，再发展出一个工作的目标。同时要筛选掉许多虽然相当有趣，但与目前治疗计划无关的资料。对于抑郁症患者的家庭，咨询的主题主要有：家庭成员与抑郁症患者交流不够，代际关系紧张，其他家庭成员对外在压力的忽视和逃避等等。

当锁定主题，确定焦点后，治疗师将专注于家庭资料的某个片断，并进行扩展，从而得到把握家庭行为规则的有用资料。而许多资料将会按照治疗的主题，被摒除或被转化变形加以利用，从而达到治疗目标。当然，治疗师必须相当明了自己以偏概全出现危险的可能性。一旦他自己选定了焦点，就可能忽略掉某些资料。他必须敏感于某些警告讯号，如果家庭告诉治疗师：“我们听不太明白”时，那是说：“你是在和你的理论一起闭门造车，而不是和我们在一起。”治疗师也要明白，聚焦有陷入被同化的危险。当他顺应家庭而搜集资料时，他必须明白，治疗师的工作是去使家庭改变而非让他们觉得舒服。

③演出

“演出”是指治疗师将家庭的冲突带入治疗情境，使家人“示范”他们是如何处理的。治疗师据此可计划调整他们的互动和促使结构改变的方法。

（3）跟随

①概念

“跟随”这技术是指治疗师积极倾听家庭所述说的事件，去发现家庭事件从头到尾的互动行为顺序、家庭的结构所受的影响、家庭成员的感受等。但“跟随”绝非是中立及客观的，治疗师在这过程中是带着系统及结构的观念进入的。例如，在对吵架事件的“跟随”中，治疗师可能会去问，“当时孩子在哪？”或是“先生是按了哪个神奇的按钮，使你变得不可自制地暴怒？”如此治疗师顺着他们所报告的事件却带入一些新的资讯。

其实，大多数的治疗学派都运用此技术。例如，心理分析家会跟随阻抗，阿德勒派则跟随内在的逻辑，而认知取向治疗则跟随非理性的相信体系。结构取向治疗师则用此方式来“加入”家庭系统的文化及语言，之后再籍此来改变旧系统。

米纽钦和费许曼描述跟随是在加入家庭时，轻柔地引导他们形成新行为过程中的基本要素。经由建立结构、引起互动和交待作业，个案和治疗师建立交流，在这交流中治疗师加入个案，帮助他们叙说自己的故事并整合入治疗过程中。治疗师起初要听家庭的故事，然后将交流由内容层面转入人际关系互动过程的层面，专注于同一件事，领导个案探索并试验新的行为。

②实施步骤

首先，治疗师不进行任何评判，跟随着家庭沟通和行为的内容，并鼓励他们继续，最简单的跟随形式是去询问、澄清问题，并赞许、鼓励、促进他们继续述说，或选择在述说的某一点上去引发、增强。治疗师并不向所说的内容挑战，他将自己处于感兴趣的听众的位置，在这时他是典型的不具侵犯性的治疗师，他常发出：“嗯、嗯”，促使他们继续陈述、重复他们所说过的话、对他们说出的话做感兴趣的回馈和询问更详尽的内容，如，对某互动的看法、感受，做某行为时的意图，对某人的期待等等，这些方式是心理分析及非指导性治疗师控制沟通的流动及其方向有效的方式。

然后，治疗师会对于谈话的内容进行分析，对自己关注的问题，进行针对性的提问，如：“在双方都很疲劳，心情不好的时候，谁会第一个去做某事？”“然后，第二个人会做什么事？”“当你情绪低落时，其他的家人在做些什么事？”治疗师继续问，直到与症状行为或抱怨的事件有关的所有顺序都被说出，并将行为后果所有的来龙去脉理清为止。这完整的行为顺序是家庭系统中具有个体特点的行为模式，它不仅导致这一个行为后果的产生，往往还引发其他的不良情绪和行为，而这些不良情绪行为还可反过来影响这个行为模式。从而形成一个自我增强回馈环，它会持续出现，不断激化和增强，是治疗师要处理的症状的特征。治疗师可由此看出每个成员的行为是如何引发或维持家庭抱怨和重复的行为模式的。治疗师以不评断的方式来呈现此问题，他表现出对家庭在此重复模式中的所作所为相当好奇和感兴趣。治疗师也可要求个案演出某特殊事件。例如，对妻子说：“你能为丈夫按摩一下肩部，为他缓解疲劳吗？”籍此打破他们寻常的互动行为模式。

最后，对家庭系统进行分析与回馈。治疗师利用所获得的资料形成自己对该家庭系统的假说，分析家庭的结构和各成员在患者出现抑郁情绪的过程中所起到的作用，并向每位家庭成员进行婉转、无批判性的回馈。使每位家庭成员了解自己所起到的作用而又不感觉被指责，这是为了使每个人都觉得被重视、有价值感、不失面子和建立友善而合作的气氛。这样的回馈也鼓励家庭成员去看他们所作所为和轻轻地提醒他们、鼓励他们改变。随之，治疗师会提出自己的一些建议和良好的行为模式，布置家庭作业，鼓励家庭成员完成，并感受新的行为模式所带来的新体验。要求家庭成员将这种体验完整记录下来，以便下次咨询时进行探讨和修订方案。

（4）规划治疗目标与任务

①打破不适当的、使问题或症状维持下去的自我增强回馈环，建立良好的家庭反馈关系，以使症状消除；

②重新审视和改进家庭结构系统，消除家庭中回避冲突或激化矛盾的惯常机制，引入良好的应付方式，改善代际关系与家庭成员间的相互交流。

③鼓励家庭成员首先进行行为模式的改变，行为改变优先于对家庭问题的领悟。

④提高家庭成员应对问题、解决矛盾的能力。给“问题”家庭提供新的思路和新的选择，发掘和扩展家庭的内在资源。

（4）治疗的实施：治疗师每隔1周左右，与来诊家庭中的成员一起座谈。每次历时1～2小时左右。两次座谈中间间隔时间开始较短，以后可逐步延长至1月或数月。总访谈次数一般在6～12次，亦有单次治疗后即好转而结束的情况。超过12次仍未见效时，应检查治疗计划并重新确定该家庭是否适合此种形式的治疗。

（5）终止治疗：通过一系列的家庭访谈和治疗性作业，如果家庭已经建立起合适的结构，成员间的交流已趋明晰而直接，发展了新的有效的应付机制或解决问题的技术，代际间的等级结构、家庭内的凝聚力、成员中独立自主的能力得到了完善和发展，或是维持问题（症状）的动态平衡已被打破，即可结束家庭治疗。

（6）疗程：家庭治疗的时间长度一般在6到8个月内。仅仅以解决症状为主，治疗需时较短；而希望重新塑造家庭系统，则需要加长疗程。——《走出绝望：心理医生教你摆脱抑郁的折磨》