三部六病版《伤寒论今释》之半表半里部之小柴胡汤证之第96条

三部六病版《伤寒论今释》之半表半里部之小柴胡汤证之第96条

中部病辩证

一、少阳病

二、少阴病

三、部证

小柴胡汤证

96、伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

自此以下，论柴胡汤一类证治。

柴胡汤主少阳病，大论列柴胡诸证于太阳篇，而少阳篇仅存空洞之词，何也？曰：仲景之论六经，沿热论之名，而不袭其实故也。热论三阳之次，太阳、阳明、少阳，谓太阳传阳明，阳明传少阳也。仲景次少阳篇于阳明篇后，沿热论之名也。

然仲景之少阳，来自太阳，传诸阳明，故柴胡证不可次于阳明之后，即不可列于少阳篇矣。

热论之三阳，皆仲景之太阳，故皆可发汗。仲景之少阳，则为柴胡证，不可发汗。此一证候群，为热论所不言，此皆不袭热论之实也。故柴胡诸证虽在太阳篇，曾不称为太阳病。大柴胡条虽有太阳病过经十余日之文，已过太阳经，即非太阳病，此皆明其病之非太阳也。

少阳篇云，“太阳病不解，转入少阳者，与小柴胡汤”，明太阳传少阳，少阳主柴胡也。一百一条云，“服柴胡汤已，渴者，属阳明”，明少阳传阳明也。

凡此，皆仲景自异于热论之微旨，故列柴胡证于太阳篇。次少阳篇于阳明篇之后者。仲景之不得已，亦仲景之不彻底也。

仲景之三阳，皆视抗病力所在而为之界说。太阳为在表在上，阳明为在里在下，而少阳自昔称为半表半里。所谓半表半里者，非半在表半在里之谓，谓在表里上下之间也。故太阳证在头项，在躯壳，头项为上，躯壳为表也。阳明证在肠在腑，腑为里，肠行大便为下也（阳明之胃实指肠，三泻心汤治胃者，注家犹指为少阳焉）。而少阳证在胸胁、在胸膜、在膈膜，胸胁与膈膜为上下之间，胸膜为表里之间也。腹膜病不属少阳者，位已近下，虽在表里之间，不在上下之间故也。余常谓表与上，里与下，常相因。以是推之，其事益明。

伤寒五六日中风，系倒句法。谓伤寒或中风，经五六日也。病起五六日，为太阳传入少阳之期。揭五六日，明下文之证候为少阳证也。

往来寒热，与恶寒、发热不同。恶寒、发热者，恶寒之自觉证，与发热之他觉证同时俱见。往来寒热，则恶寒时不知热，发热时不知寒，寒与热间代而见。疟疾其代表型也。

胸胁苦满，谓肋骨弓下有困闷之自觉证。满与懑通，懑之音义俱同闷。胸胁之所以苦满，不但肝、脾、胰三脏肿大，亦因胸胁部之淋巴腺肿硬故也。淋巴系即古书所谓三焦，三焦之经为手少阳，故胸胁苦满为少阳证。干性胸膜炎，其代表型也。

嘿嘿，即默默。喜呕，犹言屡呕。嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，皆因病毒蓄积于膈膜附近，胸胁部有炎症，影响胃机能故也。

自往来寒热至喜呕，为小柴胡之主要证。

以下历举或然证，明此汤应用之广，虽有异证，仍可施用也。

山田氏云：其或以下数证，便是所兼之客证，不问其兼与不兼，皆在一小柴胡所得而主也。盖人之为体，有虚有实，有老有少，有有宿疾者，有无宿疾者，故邪气之所留虽同也，至于其所兼者，则不能齐，是以有兼证若此者也。

成氏云：病有在表者，有在里者，有在表里之间者。此邪气在表里之间，谓之半表半里。邪气在表者，必渍形以为汗。邪气在里者，必荡涤以取利。其于不外不内，半表半里，是当和解则可也。小柴胡和解表里之剂。

岛寿云：半表半里者，不表不里，正在表里之中间也。又有表里俱见者，不与此同。夫表里俱见者，有头痛寒热之表证，而复有口舌干燥、腹满等之里证也，非若所谓半表半里，寒热往来，胸胁苦满等证也。后学不察，误者亦多，特表而出之。

小柴胡汤方

柴胡(半斤），黄芩（三两），人参（三两），半夏（半升），甘草(炙）、生姜(各三两，切），大枣(十二枚，擘）。

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，取三升，温服一升，日三服。

若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚；

若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝楼根四两；

若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；

若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；

若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；

若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；

若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。

《千金方》云：妇人在蓐得风，盖四肢苦烦热，皆自发露所为。若头痛，与小柴胡汤；头不痛，但烦热，与三物黄芩汤(黄芩、苦参、干地黄）。案：此条亦见《金匮•妇人产后篇》，当参看。

又云；黄龙汤，治伤寒瘥后，更头痛、壮热、烦闷。方，仲景名小柴胡汤。

《苏沈良方》云：此药，伤寒论虽主数十证，大要其间有五证最的当，服之必愈。一者，身热，心中逆，或呕吐者，可服。若因渴饮水而呕者，不可服。身体不温热者，不可服。二者，寒热往來者可服。三者，发潮热者可服。四者，心烦、胁下满，或渴或不渴，皆可服。五者，伤寒已差后，更发热者，可服。此五证但有一证，更勿疑，便可服。若有三两证以上，更的当也。世人但知小柴胡汤治伤寒，不问何证，便服之，不徒无效，兼有所害，缘此药差寒故也。元祐二年，时行无少长皆咳。本方去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜各半两，服此皆愈。常时上壅痰实，只依本方，食后卧时服，甚妙。赤白痢尤效，痢药中无如此妙，盖痢多因伏暑，此药极解暑毒。

渊雷案：

胸胁苦满，心下痞硬，时时呕逆，口苦目眩，脉弦细，舌苔薄白，向边渐淡者，小柴胡之的证也。具此证者，无论有热无热，寒热往来与否，亦无论何种病，服小柴胡汤，无不效者。《苏沈良方》所举五证，惟第四证最核，其他四证，不可过信。

《直指方》云：小柴胡汤，治男女诸热出血，血热蕴隆，于本方加乌梅。

渊雷案：

有人以柴胡为升提发汗之峻烈药，不敢使用。此风盖启自洁古、东垣，以至于今，天下滔滔皆是矣。夫大论以目眩为少阳证，孙真人以柴胡汤治产后得风头痛，杨仁斋以柴胡汤治诸热出血。诸热出血者，衄血、吐血也，由是观之，柴胡岂升提药哉？仲景于少阳禁发汗，而独任柴胡，柴胡岂发汗药哉？耳食盲从，不学不思，良可叹也。

《得效方》云：小柴胡汤治挟岚嶂溪源蒸毒之气。自岭以南，地毒苦炎，燥湿不常，人多患此状，血乘上焦，病欲来时，令人迷困，甚则发躁狂妄，亦有哑不能言者，皆由败毒瘀心，毒涎聚于脾所致。于此药中，加大黄、枳壳各五钱。

《名医方考》云：疟发时耳聋、胁痛，寒热往来，口苦喜呕，脉弦者，名曰风疟，小柴胡汤主之。

《医方口诀集》云：小柴胡汤，予常用之，其口诀凡六：伤寒半表半里之证，加减而用之，其一也；温疟初发，增减而用之，其二也；下疳疮，又便毒、囊痈等类，凡在前阴之疾，皆用为主剂，其三也(案：此说难从）；胸胁痛，寒热往来，因怒为病之类，凡属肝胆者，皆用为主剂，其四也；寡尼室女，寒热往来，头痛，胸胁牵引，口苦，经候失常者，似疟非疟，似伤寒非伤寒，此热入血室也，以此方为主药，随见证作佐使用之，其五也；古书治劳瘵、骨蒸，多以本方加秦艽、鱉甲等药主之，予虽未之试，知其不为无理，故取为口诀之六。

《方极》云：小柴胡汤，治胸胁苦满，或寒热往来，或呕者。

渊雷案：

当有心下痞硬证。

《方机》云：小柴胡汤，治往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕者；胸满胁痛者；身热恶风，颈项强，胁下满，或渴，或微呕者。又治胁下逆满，郁郁不欲饮食，或呕者，兼用应钟；发潮热，胸胁满而呕者，兼用消块；寒热发作有时，胸胁苦满，有经水之变者，兼用应钟；产妇四肢苦烦热，头痛，胸胁满者，兼用解毒散；产妇郁冒，寒热往来，呕而不能食，大便坚，或盗汗出者，兼用消块或应钟；发热，大便溏，小便自可，胸满者，兼用消块；发黄色，腹痛而呕，或胸胁满而渴者，兼用应钟；胁下硬满，不大便而呕者，兼用消块。

《古方便览》云：小柴胡汤治疟疾，当随其腹诊，考而用之。古今以此汤为治疟疾之方，一概施用，多不验者，以其但据寒热，不知腹诊故也。东洞先生主腹诊而教弟子，腹诊不精，则不足治病。

又云：治水肿，胸胁苦满，小便不利者，兼用三黄丸、平水丸。

汤本氏云：小柴胡汤以胸胁苦满为主证。诊察之法，令病人仰卧，医以指头从其肋骨弓下，沿前胸壁里面，向胸腔按压，触知一种抵抗物，而病人觉痛，是即小柴胡汤之腹证。然则胸胁苦满云者，当是肝、脾、胰三脏之肿胀、硬结矣。然肝、脾、胰并尤异状，而肋骨弓下仍有抵抗物触知者，临床上所见甚多，是必有他种关系。以理推之，殆该部淋巴腺之肿胀、硬结也。何则？凡以肋骨弓下抵抗物为主证，而用小柴胡汤，治脑病，五官器病，咽喉病，呼吸器病，胸膜病，心脏病，胃肠病，以及肝、脾、胰、肾、子宫等病，其病渐愈，则抵抗物亦从而消缩。据经验之事实，以推其病理，除淋巴系统外，无可说明。盖因上述诸脏器中，一脏乃至数脏之原发病变，其毒害性物质由淋巴及淋巴管之媒介，达于膈膜上下，引起该部淋巴腺之续发病变，使之肿胀、硬结也。仲师创立小柴胡汤，使原发、续发诸病同时倶治，而以续发的胸胁苦满为主证者，取其易于触知故也。

渊雷案：

药治之原则，在利用人体之天然抗病力，而顺其趋势。证在上、在表者，知抗病力欲外达，故太阳宜发汗；证在下、在里者，知抗病力欲下夺，故阳明宜攻下；至于证在表里上下之间，则抗病力之趋势不可知，故汗、吐、下诸法，皆禁施于少阳（参看少阳篇二百六十八至二百七十条）。

夫阳证祛毒之治，除汗、吐、下，更无他法。汗、吐、下俱在所禁，则少阳之药法，几于穷矣。

独有柴胡一昧，专宜此病。征诸实验，若服柴胡剂的当，有汗出而解者，有微利而解者，非柴胡兼有汗下之功，特能扶助少阳之抗病力，以祛除毒害性物质耳。

亦有不汗、不利，潜然而解者，昔贤因称柴胡为和解剂。意者，柴胡特能产生少阳之抗毒力，与毒害性物质结合，而成无毒之物，故不假祛毒，而病自愈欤。

小柴胡汤之主药柴胡，专治胸胁部及胸膜、膈膜之病，又能抑制交感神经之兴奋，能疏涤淋巴之壅滞。神经证，古医书称为肝，其兴奋过度者，又称为胆。肝胆之经相为表里，胆又与淋巴系之三焦称少阳经，故柴胡称肝胆药，又称少阳药。

主药柴胡，及不足重轻之副药甘草、大枣而外，芩、参、姜、夏皆胃药，胃邻接胸膈，受胸膈病之影响最大故也，然其与柴胡相伍，必有特殊之效，愧余未能探索耳。

张氏《本草选》云：昧者以粗大者为大柴胡，细者名小柴胡，不知仲景大小柴胡，乃汤名也。

王氏《古方选注》云：小柴胡汤去滓再煎，恐刚柔不相济，有碍于和也。七味主治在中，不及下焦，故称之曰小。

《伤寒类方》云：此汤除大枣，共二十八两（案：徐氏作半夏半斤，故云尔），较今称，亦五两六钱零，虽分三服，已为重剂。盖少阳介于两阳之间，须兼顾三经，故药不宜轻。去渣再煎者，此方乃和解之剂，再煎则药性和合，能使经气相融，不复往来出入。古圣不但用药之妙，其煎法俱有精义。

山田氏云：加减法，后人因或字所加。说见小青龙汤条下。

《医方口诀集》云：坂阳一室女，病疟，热多寒少，一医投药而呕，一医投药反泄。请予诊治时，疟利并作，且呕，脉之但弦。投以本方加芍药，未至五帖，诸证并瘳。

又云：一寡妇，不时寒热，脉上鱼际，此血盛之证也，用本方加地黄治之而愈。

又云：一妇人，身颤振，口妄言，诸药不效，以为郁怒所致也。询其故，盖因素嫌其夫，含怒已久。投以本方，稍可，又用加味归脾汤而愈。

又云：一室女，十四岁，天癸未至，身发赤斑而痒痛，左关脉弦数。此因肝火血热也，以本方加生地、山栀、丹皮治之而愈。

《建殊录》云：山下谒先生曰：有男生五岁，哑而痫，痫日一发或再发，虚尪赢惫，旦夕待毙，且其闷苦之状，日甚一日矣。父母之情，不忍坐视，原赖先生之术，幸一见起，虽死不悔。先生因为诊之，心下痞，按之濡，乃作大黄黄连汤饮之。百日所，痞去，而痫不复发，然而胸胁烦胀，胁下支满，哑尚如故，又作小柴胡汤及三黄丸与之，时以大陷胸丸攻之。可半岁，一日，乳母拥儿倚门，适有牵马而过者，儿忽呼曰：“乌麻”。父母喜甚，乃襁负倶来，告之先生。先生试拈糖果以挑其呼，儿忽复呼曰：“乌麻伊”（日语呼马乌麻，呼甘味乌麻伊）。父母以为过愿，踊跃不自胜，因服前方数月，言语卒如常儿。

又云：一贾人，面色紫润，掌中肉脱，四肢痒痛，众医以为癞疾，处方皆无效。先生诊之，胸胁烦胀，心下痞硬，作小柴胡汤及梅肉丸杂进。数十日，掌肉复故，紫润始退。

又云：京师木屋街鱼店，吉兵卫之男，年十四岁，通身洪肿，心胸烦满，小便不利，脚殊濡弱，众医无效。先生诊之，胸胁苦满，心下痞硬，四肢微热，作小柴胡汤饮之。尽三服，小便快利，肿胀随减，未满十服而痊愈。

又云：凡患恶疾者（案：谓癞也），多由传继，而其身发之，垢辱及于祖先者也。江州一贾人患之，谒先生，求诊治。先生诊视之，面色紫润，身体处处烂，按其腹，两胁拘急，心下痞硬，先用小柴胡汤和解胸腹，后作七宝丸饮之，半岁所，诸证全退。

《成绩录》云：一男子患疟，他医与药，既一二发之后，一日，大汗出不休，因请先生。先生与小柴胡加石膏汤，乃复故。

又云：—男子，患耳聋，胁下硬，时时短气上冲，发则昏冒不能言，两脚挛急，不能转侧，每月一二发，先生诊之，投小柴胡汤，兼以硫黄丸而愈。

《古方便览》云：一男子，年四十余，初，手背发毒肿，愈后，一日忽然恶寒发热，一身面目浮肿，小便不通。余诊之，心下痞硬，胸胁烦胀，乃以小柴胡汤及平水丸杂进，小便快利而痊愈。

又云：—妇人发黄，心中烦乱，口燥，胸胁苦满，不能食，数日后，两目盲，不得见物，余乃作小柴胡汤及芎黄散与之，目遂复明。一月余，诸证痊愈。

又云：一男子吐血，数日不止，日益剧。余诊其腹，胸肋烦胀而痛，乃作此方与之，二三剂而奏效。

又云：一男子，年五十余，得一病，常郁郁不乐，独闭户塞牖而处，惕然不欲闻鸡犬之声，上冲目昏，寤寐不安，睡则见梦，或遗沥漏精，饮食无味，百治不愈，绵延三年。余诊视之，胸胁苦满，乃作柴胡加桂汤及三黄丸饮之，时时以紫圆攻之，三月而病痊愈。

又云：一女年十八，咳嗽吐痰，气上冲，头目昏眩，四肢倦怠，心志不定，寒热往来，饮食无味，日就羸瘦而不愈，一年所，众医皆以为劳瘵。余诊之，胸肋烦胀，乃令服小柴胡加桂汤及滚痰丸，三月许而收全效。