三部六病版《伤寒论今释》之半表半里部之炙甘草汤证之第177条

三部六病版《伤寒论今释》之半表半里部之炙甘草汤证之第177条

中部病辩证

一、少阳病

二、少阴病

3、炙甘草汤

177、伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。

心动悸，《玉函》作“心中惊悸”。

脉有歇止者，名结代，说在下条。心动悸，即西医所谓心悸亢进也。心悸亢进之原因不一，本条证，则因血液虚少，血压有低落之可能，心脏起代偿性搏动兴奋，故一方面自觉心悸亢进，一方面因血液不能充盈其脉管，心房虽大起大落，其搏动不能依次传达于桡骨动脉，故脉有结代也。

《金鉴》云：心动悸者，谓心下筑筑惕惕然，动而不自安也。若因汗下者多虚，不因汗下者多热，欲饮水，小便不利者，属饮，厥而下利者属寒。今病伤寒，不因汗下，而心动悸，又无饮、热、寒、虚之证，但据结代不足之阴脉，即主以炙甘草汤者，以其人平日血气衰微，不任寒邪，故脉不能续行也。此时虽有伤寒之表未罢，亦在所不顾，总以补中、生血、复脉为急，通行营卫为主也。

元坚云：脉结代，不是二脉兼见，要不过歇止之谓。成氏曰：“心中悸动，知真气内虚也。”汪氏曰：“悸，心动也。心中动悸，则知营血内虚，真气已馁，而藏神不宁也。”并是以悸为心动之悸，与《金鉴》不同。《金鉴》心下筑筑云云，心下字不妥，当是虚里膻中动筑。张氏《类经》论虚里跳动，以纯甘壮水之剂填补真阴，其说甚精，足以发此方之理，宜参。

渊雷案：

本论及《要略》凡称心下者，皆指胸骨剑突下胃及肝之部位。炙甘草汤证之心动悸，则在肋骨内左乳下，是当曰虚里膻中，不当曰心下也。虚里者，胃之大络，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，见《素问•平人气象论》，正是心尖搏动之处。膻中，本两乳中间之穴名，通常以指胸中。虚里膻中动筑，乃心脏及大动脉之搏动显著于外，若同时有结代之脉，即为炙甘草汤之腹候也。

炙甘草汤方

甘草(四两，炙），生姜(三两，切），人参(二两），生地黄(一斤），桂枝（三两，去皮），阿胶（二两），麦门冬（半升，去心），麻仁(半升），大枣(三十枚，擘）。

上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。

麻仁，成本作“麻子仁”，盖古本如此。大枣，《玉函》、成本作“十二枚”。

雉间焕云：炙甘草汤，治行动如常，而其脉结代，心中动悸，如有惊惕者，非此方不能治之。

方舆輗云：此仲景治伤寒脉结代、心动悸之圣方也。孙真人用之以治虚劳，王刺史用之以治肺痿，凡仲景诸方，通变如此。然此方之妙用，在于脉结代，故一名复脉汤。不论何病，但脉结代者，当先用此方，析言之，则脉来缓，时一止，复来者，结脉也。结者，止而即还，不失至数，但稍有间歇耳。代者，止而不还，断而复动，此绝彼来，相代之义也。二者相似而少异，然治方则唯此一方，故结代连称。此脉，大病得之，可畏殊甚，又平人有时时见此脉者，此则无害，亦不须服药也。昔人有曰：“有病见之难治，若气逆得之则无忧。”确言也。此汤，《金匮》引《千金翼》，今阅《翼》，标复脉汤。注云：仲景名炙甘草汤，盖后世调血气，补虚劳不足诸方，似多出于此方也。

《餐英馆治疗杂话》炙甘草汤诀云：治痫症，此方主之。老人虚人，津液枯，大便秘者，此汤主之。

《方函口诀》云：此方以心动悸为目的。凡心脏之血不足，则气管（案：实非气管，乃心尖或大动脉耳）动摇而悸，心脏之血不能激动血脉，时或间歇，则脉结代。此方滋养心脏之血，润流脉路，是以不但治动悸，即人迎边血脉凝滞，气急促迫者，亦效，是余数年之经验也。

汤本氏云：脉结代、心动悸者，有阴阳虚实之别，故非确认为阳虚证（案：谓阳证、虚证也。依中土通例，则当云阴虚证），则不得妄用本方。余屡用桃核承气汤治此证，当注意焉。本方系桂枝去芍药汤加味，故腹诊亦颇相似。惟此方以地黄为主药，故有脐下不仁、烦热之证，且心尖及腹部大动脉之悸动亢进，与彼为异耳。

柯氏《方论》云：仲景凡于不足之脉，阴弱者用芍药以益阴，阳虚者用桂枝以通阳，甚则加人参以生脉。此以中虚、脉结代，用生地黄为君，麦冬为臣，峻补真阴者。然地黄、麦冬，味虽甘而气则寒，非发陈蕃秀之品，必得人参、桂枝，以通阳脉，生姜、大枣，以和营卫，阿胶补血，甘草之缓，不使速下，清酒之猛，捷于上行，内外调和，悸可宁而脉可复矣。酒七升，水八升，只取三升者，久煎之则气不峻，此虚家用酒之法，且知地黄、麦冬，得洒则良。此证当用酸枣仁，肺痿用麻子仁可也。如无真阿胶，以龟板胶代之。

丹波氏云：案《名医别录》，甘草，通经脉，利而气。《证类本草》、《伤寒类要》治伤寒心悸、脉结代者，甘草二两，水三升，煮一半，服七合，日一服。由是观之，心悸、脉结代专主甘草，乃是取乎通经脉、利血气，此所以命方曰炙甘草汤也，诸家厝而不释者，何？

元坚云：素常上焦液乏而不能任邪者，主炙甘草汤以滋养之。此方，《金匮》附方载治虚劳，又治肺痿，俱足见其润养之功。且经中药之浓煮者，莫如本汤及桂枝加芍药生姜人参新加汤，岂陶氏所谓补汤欲熟之义欤？

《卫生宝鉴》云：许伯威五旬有四，中气本衰，病伤寒八九日，医者见其热甚，以凉剂下之，又食梨三四枚，伤脾胃，四肢冷，时昏愦，请予治之。诊其脉，动而中止，有时自还，乃结脉也，亦心动悸，吃噫不绝，色青黄，精神减少，目不欲开，蜷卧恶人语。予以炙甘草汤治之。减生地黄，恐损阳气，到一两，服之不效。再于市铺选尝气味厚者，再煎服之，其病减半，再服而愈。凡药，昆虫草木，生之有地。根叶花实，采之有时。失其地，性味少异。失其时，气味不全。又况新陈不同，精粗不等，倘不择用，用之不效，医之过也。

《橘窗书影》云：御金改役后藤吉次郎母，年四十余。伤寒后，心中动悸甚，时时迫咽喉而少气（案：元坚云“上焦液乏”、浅田云“人迎边血脉凝滞”，与此合参，自能会悟），咽喉之外，壅肿如肉瘤，脉虛数，身体羸瘦如枯柴，腹内虚软，如欲贴背，饮食不进。其父龟山医员上月元琇，延余议方。余曰：“舍炙甘草汤加桔梗，无适方也。元琇大服，连服其方，数旬而动悸渐安，肌肉大生，咽喉壅肿自然减除，气息宽快，得闲步。后舆去奥州弘前，其体更健云。