慢性阻塞性肺疾病（COPD）的延续护理程序

本文通过护理评估、诊断、计划、实施、评价这一标准护理程序，梳理现行干预慢性阻塞性肺疾病（COPD）的延续护理程序。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是以不完全可逆性气流受限为诊断条件的慢性疾病，与肺部对香烟、烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关，其特点为慢性反复咳嗽、咯痰、呼吸困难，呈进行性加重，常并发肺心病和呼吸衰竭，其反复发作，肺功能减退，影响人的劳动能力和正常生活。对于COPD出院患者，由于医疗知识缺乏和护理措施不完善，使患者病情再次加重，严重影响其身心健康。有相当部分患者急性期治疗出院后未能坚持治疗，与患者及其家属缺乏COPD防治知识和自我护理技能，以及获取相关康复信息困难有关。

对象与诊断

年龄：55~65岁；

具备生活的能力，能独立完成问卷，口齿清晰；

非独居老人；

无严重并发症和心血管疾病；

COPDII~IV级，或COPD稳定期；或COPDII级以下；

护理团队

由20名护士及以上职称的呼吸内科护士组成COPD延续护理小组；

专业性COPD护理人员：

由3名呼吸内科的副主任护师、5名在临床有10年经验以上的呼吸内科护士长以及2名心理硕士毕业的心理专家对小组进行理论和实践指导，主要包括药理知识、经典病例分析，社区COPD患者的义务护理，改善呼吸技能训练，患者心理观察能力以及人际沟通交往能力的培养，为期6个月；

专职随访护士：

选择年资较高、具有丰富护理实践经验及较强沟通能力的护士，作为专职随访护士，并对其进行培训，就出院患者的宣教内容、护理方式、康复指导等方面进行规范统一，并进行统一考核，考核达标后成为专职随访护士；

COPD综合管理小组：

由呼吸内科护士长1人、主管护师4人、护士8人、副主任医师1人组成，要求成员业务精湛、沟通能力强、有责任感，具备一定的心理咨询能力；

副主任医师负责疾病诊断、治疗及病情评估，日常疾病管理计划指导等；

护士长负责指导方案的实施，入选综合管理小组成员的管理，统筹护理人员的管理工作安排，解答护士疑问，随访记录的管理；

以自愿组合方式将12名护理人员分为4组，每组1名主管护师及2名护士，每组分管20例患者；小组成员负责患者入院评估、住院期间护理、出院健康指导、出院后日常疾病管理计划的制定、出院后电话随访、出院后复查、文书记录等。

护理评估

患者入院后建立电子病历档案，包含患者一般资料、疾病、住院、门诊急诊治疗、用药等；患者出院时建立医患关系档案，包括患者姓名、年龄、职业、文化程度、吸烟情况、身心状况、用药情况、是否吸氧、出院时身体健康状况以及出院健康指导内容、专职随访护士姓名、联系方式等；收集患者资料，包括但不限于COPD病程、GINA（支气管哮喘全球倡议）分级、家庭氧疗情况、慢性疾病情况、药物使用情况等；

根据在医院治疗情况准确评估出院患者的健康状况，包括患者的不适症状、自我管理能力、康复愿望、家庭情况、心理状态、是否吸烟、有无氧疗、有无并发症以及对健康知识了解程度进行正确评估；

在患者出院前1d，由专职护士对出院患者的健康状况进行科学的评估，制定一对一的延续护理具体方案，包括出院后休息、饮食、用药、锻炼、复诊等，并对出院患者进行一对一的详细指导，发放相关疾病的教育资料；

出院后的第1、2、3个月月末，使用COPD评估测试量表（COPD-CAT）和修订焦虑自评量表（SAS-CR）对患者进行测评。

护理干预（护理计划与措施）

常见干预方式：电话访谈，家庭访视，视频通话；个体辅导与患者交流周（以社区为单位的患者聚会，1次/周）；或制定随访方案；或健康教育；

制定随访方案：

1）随访方式：电话随访、家庭访视与预约门诊复诊相结合；发放随访问卷与随访量表；

2）随访周期：从出院之日起至出院后6个月结束，于出院后1周由随访护士开始进行回访；

3）随访频率：第1个月每周回访1次，其中2次电话回访，1次家庭随访，1次预约门诊复诊；第2个月根据患者具体情况改成2周1次；

运用循证护理理念，通过临床评估，制定由医院到门诊到家庭的护理干预措施，分出院前准备、门诊随诊、家庭康复三部分工作内容；遵循4步模式：对患者进行全面护理评估；健康教育指导和咨询；治疗和程序（住院期间：启动家居康复训练指导，出院后：家居康复训练和疾病自我管理）；监测和评价（症状和依从行为）；

健康教育：

发给COPD患者健康教育手册，演示行为训练内容，指导听录音、看录像，举办知识讲座，举办病友联谊会；增加家居康复训练和疾病自我管理内容；

COPD的病因、发病机理、药物知识、用药原则；

戒烟；预防感染；保持有效呼吸、咳嗽，有痰尽量咳出；

自我病情监测：呼吸困难的程度，帮助克服急性呼吸困难等措施，何时就医；

提倡家庭氧疗，氧疗目的、必要性及注意事项；

饮食指导：多饮水，增加机体的营养状况，少食多餐；

保持适宜体温；保持环境清洁；预防意外发生；生活规律劳逸有度；

进行肺康复治疗：1）呼吸训练：缩唇呼吸、腹式呼吸，全身性呼吸训练；2）耐力训练：进行持续的规律运动锻炼，如步行、太极拳等；锻炼强度依据患者自身情况制定运动处方，逐渐增加次数和时间。

疾病综合管理管理措施，包含疾病宣教、药物优化、专业人员的信息和技术支持、自我疾病管理等项目，以改善患者整体健康状况，减少医疗费用支出；由副主任医师、护士长及主管护师针对患者疾病、经济、心理、营养状况制定日常疾病管理计划：

1）药物计划：轻中度COPD患者采用短效支气管扩张剂，重度患者采用长效支气管扩张剂，并依据患者的内科症状，如抵抗力差、嗜睡、焦虑及抑郁选择药物对症支持治疗；

2）运动计划：步行、慢跑、乒乓球等，依据患者身体状况，耐受性及个人喜好确定；

3）戒烟计划：针对吸烟患者，指导其采用一定方法，如转移注意力等；

4）饮食计划：依据患者目前营养状况，制定当前阶段营养支持方案；

5）肺部康复计划：快走、慢跑、上下楼梯、负重训练、抗阻力训练等，依据患者的耐受状况、身体状况及个人喜好制定；

6）心理咨询：鼓励患者遇到心理问题通过电话的形式沟通，复查时小组成员若发现COPD患者有心理问题，应进行心理干预，记录心理状况，后续电话随访干预；

7）家庭氧疗计划：指导患者克服氧疗中遇到的困难；

小组成员每月至少电话联系患者2次，鼓励患者对管理计划中存在的疑问，或出现的心理问题时咨询小组成员；叮嘱患者每2个月到医院复查，根据患者身体状况、计划的执行情况，适当调整综合管理计划内容；所有患者进行12个月的随访。

护理实施

1）听患者主述

用亲切礼貌的口吻和适当的话语引出开放性话题，认真听取患者的倾诉，不可随意打断。在这个过程中，比较注重护士随机应变能力、与人交往能力，所以3个月的延续护理中，不能随意改变患者的责任护士。

2）问COPD病情变化

主要是询问一些闭合性的问题，如：询问患者是否出现咳嗽、咳痰情况，是否偶尔还是多发，咳痰时痰液性状、量和颜色，咳嗽的时间，有无牵涉痛等；询问患者有无急性发作再次入院或到社区医院诊疗；是否有新并发症出现，比如开始呼吸困难，突然觉得呼吸费力，或爬楼梯喘息更严重，用药后有无口干、头疼等情况。这个步骤注重的是详细、全面掌握患者病情变化，护理人员注意不要用“最近身体好点了吧”这种暗示性话语。

3）缓解临床症状（从护理诊断到护理措施）

因人而异，根据病情的发展变化改进护理措施；

痰液量较多的患者，多饮水，及时把痰液有效咳出，以免引起窒息和呼吸道不适；

气短呼吸困难的患者，一定要坚持长期家庭氧疗，进行缩唇呼吸，加强呼吸功能锻炼，改善缺氧状况，减轻肺循环阻力；

在社区集体活动中，将患者分组并各自围城4个圆圈，患者手持蜡烛，距离口唇约15~20cm，收唇呼气，能使与口唇等高的火焰不熄灭但能随气流倾斜为宜；

4）用药护理

应遵医嘱用药，应用糖皮质激素的患者，为避免声音嘶哑、口腔感染等情况，可以用吸管服药并及时用清水漱口；

合理氧疗：有需要家庭氧疗患者，应检查氧疗量是否为1~2L/min，并告知其长期使用的重要性和必要性；指导患者用氧安全，包括避免吸入氧浓度过高，引起二氧化碳潴留及氧中毒，氧浓度维持28%~30%，1~2L/min，每天>15h；氧疗患者吸入的气体应尽量接近人体基础温度，避免引起气道痉挛，加重病情；

对使用气雾剂的患者，让患者多次演示正确使用喷雾剂的方法及喷雾量，确保患者在加重正确使用喷雾剂；

5）生活细节指导

指导患者家属在可能的情况下，改善家庭生活环境，例如保持干净清洁、无烟尘味等；

营养护理：咳嗽的患者要注意饮食问题，所有能引起或加重咳嗽的硬冷油腻等不易消化的食物都要少吃或不吃；针对COPD患者不宜进食、能量消耗大、营养成分不吸收等原因造成的营养不良状态，进行有效的营养干预和合理的饮食指导，宜少食多餐，以流质、半流质、软食为主，少食产气食品，多食高蛋白、丰富维生素、高纤维素的瘦肉、鱼蛋和蔬果，并鼓励患者多饮水；

康复锻炼：腹式呼吸训练方法；缩唇呼吸训练方法：患者闭嘴经鼻吸气，缩口唇做吹口哨样缓慢呼气6s，以能轻轻吹动面前30cm的白纸为适度；指导有效的咳嗽方法；

积极引导患者戒烟，吸烟产生的烟雾刺激会引起呼吸道慢性炎症，加重患者咳嗽、咳痰，并在亲属的参与下，有效监督患者戒烟情况；

注意安全，供氧装置周围严禁烟火，以防爆炸，氧疗装置要保持清洁；

6）心理解压（心理护理）

根据患者的心理变化，采取不同的措施，加强与患者的心理沟通，并在患者家属的有效配合下，帮助患者从心理上消除顾虑、自卑和不安状态，并逐步树立战胜疾病的信心和决心；

与患者在房间内单独交流，聆听患者烦恼，针对患者的心理问题，对其进行积极的引导；

举行6人一组的“真心话大坦白”，在欢乐中解开因为长期患病、经济收入和社会地位降低等导致的心理问题；

护理人员与专家们分别对患者进行“角色转换”开导，患者扮演心理专家，专家扮演患者，这种方法相当于自我对话，患者长期处于矛盾心理，假想的方法是最有效的、最快速缓解心理压力的方法。

7）扩大社会人际交往

每周举行1次患者聚会，扩大患者生活圈，改善人际关系；

加入COPD老年患者俱乐部，组织踏青、钓鱼灯活动；

鼓励患者对周围邻居、亲人宣传COPD的相关知识；

作为志愿者向确诊为COPD的患者发放疾病指导手册，提升患者的心理满足感。

护理评价

评价指标：

1）统计随访期家庭氧疗执行情况及因COPD再次住院、急诊情况；其中每日氧疗15h以上，采用低氧流量1.5~2L/min吸氧定义为家庭氧疗依从性良好；

2）生活质量评价：于干预前、出院后（干预后）第6个月及第12个月采用StGeorge`s呼吸问卷（SGRQ）评价患者的生活质量，SGRQ问卷共包含有呼吸症状、活动受限、疾病影响3方面50个主题，满分100分，得分越低，表明患者的身体健康状况越好，生活质量越高；

评价工具：CAT量表，SAS-CR量表；

CAT量表是Jones于2009年编制的简便、易于操作的主观性量表，比SGRQ（圣乔治呼吸问卷）更适合评估COPD患者肺功能；CAT量表主要是评价COPD患者的生活质量，包括睡眠。咳嗽、家务、精力等方面，以便调查患者在接受延续护理后对生活的满意度；CAT量表分为个项目，每个项目0~5分，满分为40分，分数接近40代表疾病UI患者生活影响程度更严重；

SAS-CR量表是戴梓寿等于1986年修订的更易为国人掌握、准确度更高的焦虑自评量表；量表共20项，信度和效度均佳，其Cronbach alpha=0.931，表明该量表的内部一致性极佳；此量表主要用于测量患者现阶段心理焦虑程度，分数在20~80分之间，标准分为25~100分，分数越高代表其焦虑程度越高。

结论

1）延续护理对COPD出院患者的身心健康有积极的干预效果；

延续护理为住院患者出院后环境转变和健康照护起到一个很好的衔接作用，且诱发因素的避免、护理专业知识的掌握运用及病情监测都是COPD的主要预防措施，这些都需要专业基础和经验指导；通过对COPD出院患者的延续护理，不仅能够提高患者的生存质量，满足患者的身心健康需求，还可以改善患者心理焦虑状况。

2）对COPD患者实施自我管理能力教育，可有效提高患者的生活质量；

3）在社区对COPD患者采用系统正规的健康教育，可提高患者运动耐量，改善肺功能和生活质量，降低病死率，且正确实施自我管理是改善症状、控制病情发展的关键因素；

4）通过对COPD患者有计划、有目的、有评价的干预，使患者掌握了COPD的基本知识、疾病预防情况、呼吸康复锻炼及氧疗依从性，同时也掌握了自我检测病情的方法，培养了正确的遵医行为和自我保健能力；有效地减轻了患者症状，提高了活动耐力；减少了反复发作住院次数，缩短了住院时间，减少了COPD所致的焦虑和抑郁；

5）全程综合管理方案通过全面的药物指导、运动指导、心理指导及肺部康复指导，可提升患者对自我疾病管理的积极性，提高患者的家庭氧疗执行情况，降低再住院率及急诊就诊率，提升其生活质量；

6）团队干预、程序式居家护理、同伴教育、应用综合康复护理措施，以及对COPD患者加强社区管理、个性化病案管理、肺部康复计划、长期电话随访、上门指导等，对COPD患者长期家庭氧疗依从性、肺功能及生活质量都有正向的影响，并有效降低患者2年内病死率、急诊率及住院率。

参考文献
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