里程碑意义的分析表明：血压能低还是低一些好

已知，高血压是导致人类死亡的头号危险因素，每年全世界有超过1000万人直接死于高血压并发症。

同时，大量证据表明，降低血压可以显著降低心血管病发生和死亡风险。

但是，血压应该降到什么样的水平才能最大限度降低心血管病风险，目前存在争议。

这种争议集中体现在了2017年到2018年期间新一轮高血压指南的修订上。

2017年，美国修订的高血压指南将高血压诊断标准从先前的高于140/90mm Hg下调到高于130/80mm Hg，引发激烈的争议，或者说引发了世界医学界广泛的批评。

而且，事情并没有仅仅停留在争议和批评层面上。

于2018年先后修订的欧洲和我国高血压指南首次没有跟随美国的指南，仍坚持先前140/90mm Hg的高血压标准未变。

我们知道，在2017年之前，世界上总共有3次高血压标准的制定和调整。

第一次是1977年美国专门负责高血压标准制定的JNC委员会将1957年著名的Framingham心脏研究发布的世界上第一个高血压标准，即≥160/95mmHg确定为美国国家高血压标准。

到1978年，这一高血压标准被WHO和世界上其他国家所采信，成为了首个高血压全球标准。

到1997年，JNC的高血压标准被调整到140/90mm Hg,WHO于1998年在日本举行会议上也跟上这个标准。

到了2003年，JNC7对血压标准再次做出了修订，尽管140/90mm Hg的主要标准没有调整，却将血压处在120~129mm Hg/80~84mm Hg范围确定为血压升高（或称正常高值）。

这一次，欧洲标准没有第一时间跟随美国标准，仍坚持将处在120~129mm Hg/80~84mm Hg范围的血压列为正常（尽管后来也进行了修订）。

但是，2017年到2018年间高血压标准的不一致显示，世界医学界对高血压的认识出现了直接影响医疗实践的根本性分歧。

长期看我的医学科普的网友知道，我在高血压方面的观点是，“血压能低还是低一些”，正如我的有关高血压的专栏所使用的总标题显示的那样。

我坚持这一观点的理由很简单，几十年来大量充足的研究表明，血压越低，心血管病发生和死亡风险就越低，甚至一直没有发现最低阈值。

1993年一项涉及35万人的里程碑意义的多重危险因素干预试验发现，收缩压和舒张压对冠心病和终末期肾病死亡率存在持续和分层影响，收缩压降低的保护作用一直延续到120mm Hg。

就是说，研究显示，血压只要高于120 /80 mm Hg，心血管和肾病死亡率就会升高。

2002年，涉及近100万人的荟萃分析显示，降低血压对心血管病死亡风险的保护作用至少延续到115/75 mm Hg。

就是说，血压只要高于115/75 mm Hg，人们死于心血管病的风险就会升高。

有研究甚至发现，降低血压对降低心血管病死亡风险的保护作用一直延续到105/65 mm Hg。

当然，有些人并不是不承认降低血压的这些健康好处。他们所担心的是，在老年人，过度降低血压有可能增加诸如晕厥跌倒，肾血流灌注减少危害肾功能，甚至反而增加心血管死亡率。

但是，2015年发表的美国国立卫生研究院资助的收缩压干预研究（SPRINT）发现，通过使用降血压药强化治疗将收缩压进一步降到120mm Hg以下，与140mm Hg相比，可以进一步降低心血管事件，比如降低心脏发作和心脏衰竭，以及中风事件发生率近三分之一，降低死亡风险近四分之一。

重要的是，强化治疗并不会明显增加严重副作用。

这项研究也是2017年美国将高血压标准进一步下调到130/80mm Hg的重要依据之一。

总之，尽管存在不同的认识，但是，大量证据却一致性表明，在140/90mm Hg基础上进一步降低血压的确可以减低心血管病和死亡风险。

现在，由降血压治疗试验者合作组织（The Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration）发表在《柳叶刀》上的，对全球在1972年至2013年间发表的，包括近35万人的随机对照试验大型综合分析显示，无论参与者是否患有心血管疾病，也无论血压水平如何（收缩压从低于120mm Hg到高于170mm Hg），随着血压水平的降低，心血管病和死亡风险都会进一步降低。

平均而言，收缩压每降低降低5mm Hg，重大心血管事件的风险就会降低约10%（先前患有心血管病的参与者降低11%，没有心血管病的参与者降低9%）。

具体来说，收缩压每降低降低5mm Hg，中风、心力衰竭、缺血性心脏病和心血管死亡风险分别降低13%、13%、8%和5%。

就是说，哪怕你的收缩压在完全正常的120mm Hg，

也不管你先前患有心血管病，

还是没有血管病，只要将收缩压进一步降低5mm Hg到115mm Hg，上述风险降低的程度与从收缩压180mm Hg降低到175mm Hg，减低心血管疾病和死亡风险的好处没有显著差别。

基于此，作者呼吁应该在全球范围内修订有关高血压临床指南建议，不管个人的血压水平和先前有没有心血管疾病史，抗高血压药物治疗更应该被视为预防心血管疾病的治疗选择。

也就是说，使用降血压药物降低血压，不要把眼光盯在血压读数上，而是应该着眼于预防心血管病和死亡风险上。

尽管得到了柳叶刀的力挺，你看到我骄傲了吗？