2020 ESC NSTE-ACS指南权威解读来了

8月29日，欧洲心脏病学年会（ESC）发布了最新版《2020 ESC 非持续性ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者的管理指南》（以下简称指南）备受关注，相比《2015 ESC 非持续性ST段抬高型急性冠脉综合征患者的管理指南》（以下简称旧指南），新指南相在NSTE-ACS的诊断、风险分层、抗栓治疗等多方面都有了重要更新，因此了解新指南以及新内容非常必要。

近日健康界有幸邀请到了欧洲心脏病学会委员、首都医科大学附属北京安贞医院刘巍教授对指南进行直播解读，本篇总结了本次直播的要点内容，确保大家能更快了解指南。

指南对NSTE-ACS的管理策略具体有四部分，第一部分是患者的确诊及风险评估，包括对患者进行初始评估，建立入院、监测、出院的临床路径，患者确诊后的风险评估；第二部分是NSTE-ACS治疗，包括抗栓治疗策略，有创介入及介入的策略和时机，血运重建模式；第三部分是患者出院及出院后的管理；第四部分是特殊人群的管理。

通过诊断及分诊，能够迅速分辨出高风险、中风险、高风险患者以便进一步的治疗。ACS患者的诊断和分诊包括4部分（图1）：临床症状和重要体征、心电图、即刻肌钙蛋白水平、肌钙蛋白在第1、2或3小时的变化。ACS患者的症状表现可能很轻，譬如就诊时已没有症状，也可能很严重，如出现心原性休克。除ST段抬高诊断为ST段抬高型ACS外，其他任何心电图均可诊断为NSTE-ACS。

图1：急性冠脉综合征的诊断方案和分诊方法

在初始评估及分诊中，特别强调生物标志物hs-cTn的检测，相比传统肌钙蛋白，hs-cTn更能检测出心肌微损伤，超过正常值99%上限的均认为是hs-cTn异常。对使用 hs-cTn 对就诊的 MI 患者进行检测，推荐hs-cTn 0h/1h诊断方案，即在患者就诊的0h和1h抽血检测，通过1h后基线水平升高程度进行NSTE-ACS患者的纳入排除。

需要注意的是，除心肌梗死（MI）外，很多其他心脏疾病也会导致肌钙蛋白的升高，但患者可能未出现缺血，如心律失常、心力衰竭、高血压急症、心肌炎等，需要注意鉴别。

因此指南对疑似NSTE-ACS患者的诊断、风险分层、影像学和心律监测提出了不同等级的推荐意见，其中Ⅰ级为最佳选择，指南最推荐（图2）。

图2：对疑似 NSTE-ACS 患者的诊断、风险分层、影像学和心律监测的建议

指南还指出，对于1h后hs-cTn水平有变化的患者纳入NSTE-MI的诊断需要进入CCU或着密切观察的病房，对于症状相似，高度怀疑但hs-cTn未增高的患者可采取观察策略采取无创或者有创的检查如CCTA等以进一步的确诊，对于1h后hs-cTn水平很低且无变化的患者可排除出院（图3）。

图3：血流动力学稳定的可疑 NSTE-ACS 患者使用高敏肌钙蛋白检测的 0h/1h 敏“排除”和“纳入”方案

对怀疑NSTE-ACS的患者，除hs-cTn检测外，也可以进行其他无创影像检查，如冠脉CTA。

指南指出心电图可以作为预测风险的有效手段，心电图ST压低而并非T波的倒置更能预测预后，而且，ST段压低的程度与导联的广泛性也能预测预后。NSTE-ACS患者心电图的预测指标有以下几种：

图4：NSTE-ACS患者心电图的预测指标

指南还强调了生物标志物的作用，其中最关键的推荐意见为连续测量hs-cTn，这有助于评估患者预后。并对NSTE-ACS的风险分层评分进行了推荐（图5）。

图5：关于生物标志物检测以进行预后分层的推荐

抗栓治疗对NSTE-ACS患者是必须的。患者的抗栓治疗主要通过缺血风险与出血风险之间的平衡点选择药物剂量、疗程等。这取决于多种内在因素（如年龄、性别、合并糖尿病等）和外在因素（患者合并用药等）。

抗栓药物主要有2种：抗凝药物和抗血小板药物。

NSTE-ACS会激活血小板的黏附和聚集，同时也会激活组织因子引起的瀑布级联反应，因此NSTE-ACS的抗栓治疗主要针对凝血途径和血小板聚集途径。对于凝血途径，抗凝药物作用靶点为：Xa因子（Fxa）和凝血酶（图6：抗凝药物）。急性期的注射型药物（如普通肝素，依诺肝素、磺达肝葵钠，比伐芦定等）的应用更普遍。

在抗血小板药物作用中的关键路径是血栓素的激活、P2Y12受体作用的ADP系统以及血小板表面GP Ⅱb/Ⅱa受体的激活（与纤维蛋白结合）（图6：抗血小板药物）。抗血小板药物主要针对这几条路径。指南中对NSTE-ACS患者抗凝和抗血小板药物的使用剂量及使用时机进行了规定。

图6：非 ST 段抬高型急性冠脉综合征患者抗栓治疗的药物靶点。口服药用黑色表示，肠外给药用红色表示。阿昔单抗（括号内）目前已经不再应用。ADP=二磷酸腺苷；DAPT=双联抗血小板治疗；Fxa=Xa 因子；GP=糖蛋白；TxA2=血栓素 A2；UFH=普通肝素；VKA=维生素 K 拮抗剂。

对于不伴有房颤的NSTE-ACS患者在PCI术后的抗凝治疗首先推荐普通肝素（UFH，Ⅰ类推荐），低分子肝素IIa类推荐，比伐芦定则作为Ⅱb类推荐，推荐等级相比旧指南（PCI治疗期间，推荐使用比伐芦定代替UFH+GP Ⅱb/Ⅱa受体拮抗剂的治疗）有所下降。随后根据患者出血风险选择抗血小板药物治疗的流程（图7）。指南中首次强调了对于要接受PCI治疗的NSTE-ACS患者，普拉格雷的使用优于替格瑞洛。需要注意的是，我国目前没有普拉格雷药物，因此仍然首选替格瑞洛。这里的抗栓治疗基于患者采用了新一代技术的PCI治疗。

图7：无房颤的非 ST 段抬高型急性冠脉综合征患者行 PCI 治疗后的抗栓治疗流程。HBR 是指 DAPT 治疗期间自发性出血可能性增加（如 PRECISE-DAPT 评分≥25，或根据 ARC-HBR 定义）。颜色意义同 ESC 指南推荐等级（绿色，I 类；黄色，IIa；橙色，IIb）。极高 HBR 定义为近一个月内发生过出血和/或有不能延期的手术。

相比旧指南，在不伴有房颤的NSTE-ACS患者抗栓治疗中，指南强调①不推荐对冠脉解剖未知且计划行早期侵入性治疗策略的患者术前常规应用P2Y12受体抑制剂；②对于不能接受早期侵入性策略的NSTE-ACS患者，根据其出血风险考虑使用P2Y12受体抑制剂进行预处理。不推荐使用P2Y12受体抑制剂预处理主要考虑到一些研究指出相对未进行预处理者，P2Y12受体抑制剂预处理后患者未得到长期获益。若患者需要进行急诊搭桥，早期预处理会增加出血风险。

指南还指出不适合强效抗血小板治疗的ACS患者可以考虑P2Y12受体抑制剂降级治疗（如从普拉格雷或替格瑞洛降级至氯吡格雷）代替双联抗血小板治疗（DAPT），降级治疗可以仅根据临床诊断进行，也可通过血小板功能测试或CYP2C19基因分型知道进行，具体取决于患者的危险因素和相应检测的可获取性。

PCI术后需要延长抗栓治疗疗程的患者通过评估患者出血风险进行治疗确定。采用双联抗血小板/抗栓药物延长治疗策略时需要评估患者的高血栓风险及中血栓风险。

房颤患者因NSTE-ACS行PCI治疗后，有3种用药方案：默认方案、高出血风险用药方案、高缺血风险用药方案。

图8：非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征合并房颤的患者经皮冠状动脉介入治疗或药物治疗的抗血栓治疗流程

指南指出：

①对于房颤患者，在短期三联抗血栓治疗（TAT）后，选择双联抗血栓治疗（DAT）治疗作为默认治疗策略；

②对于接受口服抗凝剂治疗（OAC）的患者，推荐在12个月后停止抗血小板治疗；

③无论所使用的的支架类型如何，对于有中度或高度支架血栓形成风险的患者，可考虑使用OAC+替格瑞洛/普拉格雷的DAT治疗替代OAC+阿司匹林+氯吡格雷的TAT治疗。但替格瑞洛/普拉格雷不能用于三联的抗栓治疗。

根据患者初始危险分层（低危、高危、极高危）来决定患者进行侵入性PCI治疗的策略和治疗时机（图9）。在进行血运重建时，指南强调一些技术方面的注意事项，如建议将桡动脉入路作为标准方法，除非存在禁忌；对于任何 PCI，建议使用 DES 而不是金属裸支架等。

在侵入性治疗中，指南的新建议有：

①对于出现以下任意一种高风险标准的患者，建议在24h内采取早期侵入性治疗策略：

a.确诊为NSTEMI；b.出现动态或可能是新的连续ST-T改变，提示进行性局部缺血；c.一过性ST段抬高；d.GRACE风险评分>140分；

②推荐低风险患者在适当的缺血试验或CCTA检查显示阻塞性CAD后采取选择性侵入性治疗策略；

③对于在院外心脏骤停后成功复苏的血流动力学稳定、无ST段抬高的患者，应考虑延迟而不是立即进行血管造影；

④无心原性休克和多血管CAD的NSTE-ACS患者应考虑完全血运重建；

⑤伴有多血管病变的NSTE-ACS患者，在PCI期间可考虑完全血运重建；

⑥初次PCI治疗期间，可使用FFR指导非罪犯NSTE-ACS病变的血运重建。

图9：根据初始危险分层选择非 ST 段抬高急性冠脉综合征治疗策略和时机

相比旧指南，指南还增加了新章节——冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）及诊断。对于疑诊为 MINOCA 患者的诊断评估及管理可根据下图指示来进行（图10）。指南对MONOCA的诊疗也做出了一些推荐（图11）。

图10：MINOCA 诊断流程图

图11：对MINOCA的诊疗推荐

此外，指南还新增了一种特殊的NSTE-ACS——自发性冠状动脉夹层（SCAD）。SCAD指冠状动脉壁非动脉粥样硬化性、非创伤性或非医源性分离形成血管假腔。占ACS患者的4%，其中60岁以下女性发病率更高，约占ACS的22-35%。

冠状动脉内成像对SCAD诊断和治疗有重要指导意义，但其药物治疗方案仍有待完善。

指南中NSTE-ACS患者长期药物治疗（不包括抗血栓治疗）的建议与ESC 2018年血运重建指南、2019年ESC/EAS血脂管理指南中内容基本一致。

参考资料

2020 ESC 非持续性 ST 段抬高型急性冠脉综合征患者的管理指南

——解读专家——

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