肺移植是目前终末期肺疾病患者唯一有效的治疗手段，同时这也是一项高风险、高花费的手术，移植受者术后将面临出血、感染、排斥、药物不良反应、脏器功能不全等诸多挑战。其中，静脉血栓栓塞症（VTE）是肺移植术后的常见并发症之一。不同移植中心的VTE发生率存在较大差异。

2020年10月13日，2020中国VTE防治大会在北京召开。本次会议聚集了相关领域知名专家与学者就VTE防治的诊治、护理、管理、信息、药学、检验、影像学等多个方面进行深入探讨。四川省人民医院呼吸与危重症医学科郭璐教授以“肺移植术后VTE的管理”为主题，对肺移植术后为何要进行VTE防治、VTE管理如何进行等问题展开了深入浅出讲述。

01 肺移植术后为何要重视VTE防治？

郭璐教授介绍，肺移植的患者术前常存在高凝原发病，如COPD、肺纤维化和肺高压等，导致纤溶功能障碍；而术后早期机械通气时间延长（>48h），同时术前与围手术期长期卧床以及进行深静脉和动脉置管等问题，这些都是导致肺移植术后VTE发病的根本原因。

据文献报道，肺移植受者的VTE 发生率约 8%~43.8%，其中包括深静脉血栓形成 （DVT）和肺栓塞（PTE）两种不同的表现形式。国外多项研究证实，VTE的发生不仅增加移植受者的住院时间与医疗花费，而且与受者的生存率降低也密切相关。“肺移植术后，VTE常与手术症状相混淆，如胸痛、呼吸困难等，如果无法及时辨别，会危及患者生命。”郭璐教授强调。

图1: VTE与肺移植术后死亡相关性

VTE是肺移植术后死亡的独立预测因子，发生VTE的移植受者死亡风险是未发生VTE者的1.7倍，与肺移植受者不良预防有关。不论是早发或者是晚发的VTE，都与肺移植术后死亡独立相关。无锡肺移植中心数据显示，2015年1月至2017年12月375例肺移植临床资料分析VTE的发生率为6.0%，发生DVT的中位时间为62 d，发生PTE的中位时间为67.5 d。郭璐教授解释道，病人从肺移植后，自身接受移植物尚且需要一段时间，因此这段时间内都要警惕VTE的发生。

因此，积极筛查并及时处理VTE等血栓性事件对改善移植受者的临床预后具有重要意义。

02 如何构建肺移植术后VTE防治体系？

肺移植术后，VTE预防策略有以下3点：

1 预防措施取决于出血和VTE风险

对于VTE风险高而出血风险低的患者，应考虑进行药物预防；对于VTE风险高，但是存在活动性出血或有出血风险的思者可给予机械预防。

2 内外科有不同的评估方法

VTE风险评估，外科患者推荐使用Caprini评分进行VTE风险评估；内科患者推荐使用Padua评分进行VTE风险评估。出血风险评估，由于内外科患者出血风险因素不同，因此出血风险评估方法也不同。

3 VTE预防措施

基本预防包括加强教育活动：注意活动；避免脱水。药物预防方面，目前可选择的药物包括LMWH、UFH、磺达肝癸钠、DOACs等。机械预防包括间歇充气加压泵、分级加压弹力袜和足底静脉泵等。

郭璐教授特别介绍了移植术后免疫抑制剂对VTE发生率的影响。目前的研究表明，免疫抑制剂西罗莫司相较于硫唑嘌呤，VTE的发生率更高，危险比高达5.2；而依维莫司相较于霉酚酸酯，VTE的发生率也更高。因此，在术后有较高VTE发生风险的病人要适当调整其免疫抑制剂的使用。

那么，预防VTE时间需要持续多久呢？目前尚无定论。一项来自西班牙的研究将333例肺移植受者分为两组，一组只在住院期间使用依诺肝素抗凝，另一组则将依诺肝素抗凝时间延长至90天，结果发现延长抗凝时间并未降低VTE的发生率。

图2: VTE预防措施

郭璐教授强调，存在VTE风险的患者肺移植手术方式的选择也需谨慎。肺移植术中，若病情允许，不推荐使用ECMO；若必须使用ECMO,不推荐在有DVT的肢体置入ECMO；双侧PTE的患者，推荐行双肺移植；若条件只允许做单肺移植，应选择血栓负荷大的一侧行肺移植手术；单侧PTE的患者，若条件只允许做单肺移植，应选择PTE的一侧行肺移植手术。

肺移植术后VTE如何进行监测呢？首先，需重视提前定期筛查的必要性；临床上，推荐肺移植术后患者定期行VTE相关实验室检查（如D二聚体、CUS等）；也推荐新出现PTE相应症状的患者立即行CTPA或核素肺通气／灌注（V/Q)显像，新出现DVT相关症状的患者立即行CUS检查。

03 肺移植术后VTE临床表现、诊断与治疗

DVT表现为左右不对称的上肢或下肢肿胀，确诊依靠血管彩色多普勒超声，警惕“静默型”血栓形成，强调对高危患者的定期筛查；肺栓塞表现为突发胸闷、胸痛、呼吸困难和咯血等。突发血氧饱和度下降。血气分析示低氧血症和低碳酸血症。心电图可见窦性心动过速，典型心电图改变可有I导联 S波变深及皿导联出现Q波、T波倒置。这是都是VTE的典型症状，而确诊需依靠 CTPA、核素肺通气／灌注扫描和肺动脉造影。

郭璐教授表示，目前并无针对肺移植受者VTE的抗凝方案与抗凝强度的专家共识或指南可供借鉴。因此，肺移植术后应维持生命体征平稳；吸氧、镇静、镇痛；充分抗凝，VTE的治疗主要以低分子肝素抗凝为主，重症受者予普通肝素静脉微泵持续治疗，每2小时监测活化部分凝血酶时间；急性期后可改为华法林（定期监测国际标准化比值）或新型口服抗凝药（首选利伐沙班）序贯治疗；华法林与免疫抑制剂之间存在相互作用，新型口服抗凝药物或许是更好的选择。

对于肺移植术后VTE的介入治疗方面，术后早期急性VTE，若出血风险大，有药物溶栓禁忌，则可采用经皮局部溶栓的方法。国外有报道1例双肺移植术后1周出现急性右下肢DVT的患者，采用经皮局部溶栓成功，再置入下腔静脉滤器预防肺栓塞的病例。

图 3：肺移植术后VTE的出血风险

我国的肺移植事业整体起步较晚，有关肺移植术后VTE方面的研究较少。郭璐教授表示，“VTE是肺移植术后的常见并发症，围手术期ECMO应用为主要高危因素。具备VTE预防意识非常重要，VTE中高危患者应在肺移植围术期开始预防性抗凝治疗。VTE筛查应常规纳入肺移植围术期管理，及时发现VTE并启动抗凝治疗。抗凝方案应遵循个体化、精细化原则，时刻平衡治疗获益与出血风险，警惕严重出血并发症。”