肝炎肝硬化：与肝癌相关的5个重要问题

肝癌最常见形式为肝细胞癌（HCC），该肿瘤为非常常见的疾病，在我国发病率和死亡率均很高。哪些人应该接受监测以及如何进行监测？一旦确定了肝脏病变，下一步该怎么做？可以提供哪些治疗选择？

以下是有关肝癌的五个重要问题。

• 1.肝癌最重要的危险因素是肝硬化。

在80％-90％的患者中，肝硬化的发生先于肝癌，所有肝硬化患者中有1/3会发展为肝癌。在所有肝硬化患者中，肝癌的发生率每年为1％-8％。

建议每6个月对高危患者人群进行肝癌监测，最符合成本效益。监测时间间隔理由是，肝癌平均每6个月的肿瘤增加1倍的可能。例如，在超声检查中未检测到的1厘米肿瘤将在6个月内增大到2厘米。超声对于检测这种较大尺寸的肿瘤将更加敏感，并且肿瘤仍将完全处于可供有效治疗的尺寸标准之内。比较监测肿瘤变化的研究还发现6个月对于提高生存率是最佳的。

尽管不常见，但肝癌可以在没有肝硬化的情况下发生。没有肝硬化的乙型肝炎感染被公认为是导致肝癌的主要病因。丙型肝炎感染伴晚期纤维化和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）也与非肝硬化性肝癌相关。

表1.按人群划分的肝癌发病率

在美国和欧洲进行的大量前瞻性研究已经确定了非酒精性脂肪性肝炎（NASH）与肝癌之间的关系。在美国人群中，非酒精性脂肪肝（NAFLD）的患病率为25％，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的患病率为3％，40％的非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者将进展到纤维化的晚期。

尽管有报道说在没有肝硬化的非酒精性脂肪性肝炎（NASH）背景下发生肝癌，但其发生率很低，每年的发生率仅为0.1％。但是，非酒精性脂肪肝（NAFLD）影响了三分之一的美国人，非肝硬化非酒精性脂肪性肝炎（NASH）导致肝癌的值得注意。

遗传因素，例如PNPLA3的存在，也与非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的高度易感性有关，因此也有患肝癌的风险。

• 3.治疗慢性肝炎感染可降低肝癌的风险，但不能消除。

治愈慢性丙型肝炎感染可使肝癌发生风险降低71％。到目前为止，这是降低肝癌风险的最有效方法，特别是对于那些患有晚期纤维化的患者。

患有晚期肝纤维化（F3期）或肝硬化的丙型肝炎感染患者应在开始使用抗病毒药物治疗之前接受影像学检查，此后应继续进行监测。

肝炎对抗病毒药物治疗的效果差与肝癌的发生和进展有关。可行肝切除或消融的肝癌患者，在某些情况下还应进行移植，应将抗病毒治疗推迟至肝癌治疗完成后再进行。在较晚期肝癌患者中，抗病毒治疗应权衡肿瘤负荷，肝功能障碍程度，预期寿命和患者意愿。对肝癌治疗完全反应后，抗病毒药物与肿瘤复发无关，但可以将丙肝病毒感染的治疗推迟4-6个月，以确认对肿瘤的完全控制。

对抗病毒治疗的肝癌疗法有完全反应的患者，由于持续存在肝癌复发风险，因此每3-6个月需要长期地通过CT或MRI进行肝癌监测。

• 4.肝活检对于肝癌的诊断不是必需的。

识别出肝病灶后，使用肝脏成像报告和数据系统进行断层动态成像（CT扫描或MRI），通过考虑其典型特征（例如大小，动脉期强化，生长特征等）做出诊断。

CT或MRI的选择通常取决于可用的技术和医生的偏好。然而，一项荟萃分析得出的结论是，MRI比CT更敏感（80％比68％）。对于肾功能不全或对CT扫描造影剂过敏的患者，超声造影是一种选择；超声造影也可用于区分非肿瘤血栓和肿瘤血栓。

甲胎蛋白（AFP）通常用于帮助诊断肝癌。除了AFP以外，还可以使用新的肿瘤标记物（AFP与lens culinaris凝集素，des-γ-羧基凝血酶原结合）。这些肿瘤标记物一起提高了监测的敏感性和肝癌的诊断，并可能在治疗和预后中起作用。

现在，肝活检仅用于不确定的病变。

5.如果在早期发现了肝癌，是可以治愈的。

肝癌的治疗方法包括肝癌切除，射频消融和肝移植。

手术切除是早期肝癌和肝功能良好患者的首选治疗方法，其5年生存率约为70％。复发与微血管浸润有关。手术切除的风险和益处应与局部区域消融治疗方法权衡。

对于不适合手术的早期肝癌，消融是一种选择。射频消融已取代经皮乙醇消融成为首选的靶向治疗。射频消融的最佳结果见于新诊断的病变<2 cm的肝癌，其5年生存率为47％-68％。微波凝固疗法是一种较新的消融方法，可在肿瘤中诱发凝固性坏死，并且可能更适合于手术风险大或手术禁区或直径> 3 cm的肿瘤。

肝硬化但没有门静脉高压症的肝癌患者可进行肝切除。但是，如果存在门静脉高压症，则移植是最佳的治疗选择。在美国，所有移植中有20％-30％用于肝癌。肝移植后1年生存率为94％，3年生存率为80％；肝癌的复发率为10％-15％。

不符合治愈方案的肝癌患者应考虑姑息治疗，包括经动脉化疗栓塞和经动脉栓塞，立体定向身体放疗或全身化疗。 姑息治疗也可用于等待移植的患者。

直到最近，口服多激酶抑制剂索拉非尼仍是唯一获批的肝癌全身疗法。 现在，对于肝功能良好的患者，无法切除的肝癌有几种全身治疗方案可供选择（表2）。