掌握糖尿病足血运重建术后的处理原则，防止溃疡复发

编者按：糖尿病足(DFU)是糖尿病致残、致死的主要原因之一。糖尿病足下肢血管病变患者常见，血运重建是治疗的重要手段，做好术后的处理对防止溃疡复发非常重要。在2021年9月9~11日召开的“中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组年会暨2021中国糖尿病足及相关疾病学术会议”上，来自战略支援部队特色医学中心（原解放军第306医院）的王爱红教授详细介绍了糖尿病足血运重建术后的处理原则。

适应证

下肢动脉病变（LEAD）是糖尿病足发病的主要病因之一。外科血运重建手术作为缺血性糖尿病足治疗中最重要和最关键的措施，可以显著降低大截肢的发生率，提高患者的生存质量。糖尿病足合并LEAD血运重建的适应证如图1所示。对于坏死面积大、全脚可能不保的患者，需要做下肢血管评估，确定截肢平面，根据患者CT检查及社会支持情况判断是否需要进行进一步的血运重建。DFU患者下肢动脉病变与感染同时存在时，创面愈合的几率很小，所以需要用合适的抗生素和彻底清创治疗以积极控制感染，在感染控制后立即进行血运重建。

图1. 糖尿病足合并LEAD血运重建的适应证

手术术式的选择

糖尿病足合并LEAD血运重建手术的两种术式主要有血管腔内治疗与血管旁路手术，从目前的数据来看，两种术式疗效相当。血管腔内治疗具有微创、高效、可同时治疗多平面病变、可重复性强等优点，是缺血性足溃疡首选的治疗方法。确定血运重建的术式，一般以血管外科医生为主导，但是内分泌科医生也应该参与治疗策略的制定。

血运重建对缺血性足溃疡治疗效果佳，采用血流区域指导下的溃疡区域直接血运重建与间接血运重建具有一定的指导意义。溃疡区域的直接血运重建与间接血运重建对足溃疡愈合率疗效基本相当，但直接血运重建能缩短愈合时间。

再狭窄的危险因素

研究表明，血糖控制不佳、HbA1c增加、透析是血管腔内治疗术后再狭窄发生的独立危险因素。血糖在术后再狭窄中起着重要作用，对于糖尿病足合并下肢动脉闭塞病变的患者，还需要进一步区分1型糖尿病和2型糖尿病，因为两者的预后可能会有不同。远端血管病变也是再狭窄的危险因素，多数糖尿患者血管闭塞累及膝下血管。

中国糖尿病足防治指南（2019版）：血运重建术后的综合管理十分关键，有助于改善患者的疼痛症状及帮助患者树立自信，提高溃疡治愈率，降低动脉血管成形术后再狭窄的发生率。术后应该控制血糖、血压及血脂，合理使用抗血小板药物和他汀类药物，可能对再狭窄和通畅率产生有益的影响。2020CDS新版指南中关于2型糖尿病患者综合控制目标推荐“对大多数非妊娠成年T2DM患者，合理的HbA1c控制目标为<7%，血压为＜130/80mmHg，LDL＜2.6mmol/L（未合并动脉粥样硬化性心血管疾病）、LDL＜1.8mmol/L（合并动脉粥样硬化性心血管疾病）。”

糖尿病足合并难愈性创面外科治疗全国专家共识(2020版)：

• 血糖控制：应积极控制血糖，同时应尽可能避免低血糖的发生。血糖建议控制在10～14mmol/L，糖化血红蛋白建议控制<7％。血糖的控制推荐胰岛素治疗，尤其在围手术期和急性感染加重期。
• 血压控制：糖尿病足溃疡合并高血压者，应积极将血压控制在140/85mmHg以下。各种心脏重症合并高血压其降压的速度与程度、采用降压药物的类型与临床情况密切相关，降压节奏、降压目标与心脏病变病种相关，必要时联系专科处理。
• 血脂控制：糖尿病足溃疡合并脂代谢异常者，建议应用他汀类药物将低密度脂蛋白胆固醇控制于2.1mmol/L以下，若合并下肢动脉病变应将其控制于1.7mmol/L以下。

术后处置原则

降糖：糖尿病足血管重建术后的血糖管理应该属于糖尿病合并确诊的ASCVD患者管理的范畴。根据国内外指南，可以选用具有心血管获益的降糖药物，比如SGLT2i及GLP-1RA。目前对于SGLT2i截肢风险的机制尚不明确，认为可能和小动脉反应性受损相关。对于血运重建术后的患者，SGLT2i是否可以使用，还需要更多的证据。对于GLP-1RA，目前研究发现，GLP-1RA对于糖尿病合并多血管区病变的患者同样有效，所以未来GLP-1RA是否可以作为糖尿病足血运重建术后血糖管理的药物是值得探索的。

抗血小板及抗凝治疗：氯吡格雷、阿司匹林等抗血小板药物联用或单用可以显著降低下肢血管重建术后的大截肢事件，改善移植人工血管的通畅率。围手术期抗血小板药物停止、启动管理(桥接治疗)如图2所示。目前研究发现，抗血小板联合抗凝治疗可以明显降低一年的再狭窄率，尽管出血风险略有增加，但无统计学的差异，而且这种出血都是随着病人停药能够得到及时控制的，所以抗血小板联合抗凝治疗未来值得进一步探讨。

图2. 围手术期抗血小板药物停止、启动管理(桥接治疗)

降纤：研究发现，纤维蛋白原升高是人工血管旁路术后内膜增生及再狭窄的危险因素，可以作为预测介入治疗再狭窄的指标。此外，纤维蛋白原也和足溃疡截肢有明显的相关性。研究表明，纤维蛋白原＞4g/L可预测糖尿病血液透析患者AVF（动静脉内瘘）管透率。国内外主要降纤药物巴曲酶、降纤酶均为蛇毒类凝血酶，由于其能显著降低血浆纤维蛋白原含量，故有抗凝血和抗血栓形成作用，主要用于预防血栓形成和进一步增大。

扩血管：目前临床常用的血管扩张药包括西洛他唑、盐酸沙格雷酯、己酮可可碱和前列腺素类药物等。

促进创面愈合：再狭窄与足溃疡复发、严重肢体缺血再发生及大截肢有着密切的关系。膝下动脉血管腔内治疗术后再狭窄率可高达94.2%，平均发生再狭窄的时间在术后3.5个月。在现有的膝下动脉血管腔内治疗临床研究中，基本上将保肢率而非血管通畅率作为研究的主要终点。

运动和宣教：

• DFU患者在血管重建术后尽早恢复患者的运动（包括主动运动与被动运动）；
• 镇痛镇静治疗：在疼痛科、麻醉科以及重症医学科指导下予适量止痛药以缓解疼痛；
• 抗生素的选择、心律失常(房室传导阻滞、心房颤动、早搏以及其他特殊心律失常)、误吸、压疮、营养支持与膳食管理等；
• 应加强足溃疡局部处理以加速其愈合；对于足溃疡愈合的患者，应加强宣教，注意足部护理，预防足溃疡的复发。

总结

糖尿病足下肢血管病变患者常见，血运重建是治疗的重要手段，目的是初进创面愈合、防止溃疡复发。临床相关科室医生应掌握糖尿病足血运重建术后的处理原则，包括在降糖、调脂、降压综合管理的基础上给予合理的抗凝、抗血小板、血管扩张药物、降纤等治疗。

专家简介

王爱红 主任医师，副教授，硕士研究生导师

博士，战略支援部队特色医学中心（原解放军第306医院）内分泌科 主任，

2006-2007年在澳大利亚悉尼大学阿尔弗莱德王子医院糖尿病中心作访问学者。

学术任职：中华医学会糖尿病分会足病与周围血管病变学组 委员；全军内分泌 青年委员会 副主任委员；北京医学会糖尿病分会第二届青年委员会 委员兼学术秘书；中国老年保健医学研究会老年骨质疏松分会 常委。

中华内分泌代谢杂志 通讯编委，Translational Surgery 青年编委，《Diabetes Care中文版》青年编委。

专业特长：从事糖尿病及其慢性并发症的临床及科研工作，尤其是糖尿病足及下肢动脉病变方面，发表论文60余篇。获军队医疗成果二等奖2项，军队医疗成果三等奖3项，承担全军高新技术课题、全军青年培育-拔尖项目及首都特色应用研究课题等。