脊柱术后疼痛综合征 (Failed back surgery syndrome)

随着影像技术的发展，腰椎疾病的定性、定位诊断逐趋精准，但临床医生也逐渐依赖于影像学检查（X、CT或MRI），常忽略传统的详细问诊及体格检查；同时，伴随各种手术方式的问世与成熟，腰椎疾病的外科治疗得到了长足发展，但也存在盲目追求新的术式、没有严格把握各种手术方式的适应症和禁忌症，比如目前热火朝天的内镜技术、OLIF技术、镜下融合技术，为赶时髦，缩短学习曲线，部分医者也许还没有深刻意识到各种技术的相关理念，就盲目开展，盲目追求新颖，时而造成严重的并发症、术后症状和体征未完全缓解或暂时缓解后又出现症状其至加重的现象。

早在1976年，Crock首先提出“Failed spinal operation”，即失败的脊柱手术，随后上世纪80年代，Burton在其发表的文章中首次提出腰椎手术失败综合征（Failed back surgery syndrome，FBSS）这一概念。

目前，国内外认可FBSS的定义为腰椎术后仍持续存在或复发腰背痛、伴或不伴坐骨神经痛的一类症候群。其“失败”的本质即腰椎手术结果未达到术者与患者术前的期望值。其发生率报道不一，有学者报道FBSS的发病率为腰椎手术的10％-40％。

腰椎手术失败综合征不仅可发生在手术失败的病例中，而且也可发生在手术完全成功的病例中。由于导致FBSS的原因很多，且评判治疗效果的临床试验可信度偏低，目前对于FBSS的命名、诊断与治疗仍存在各种争议。

既往发表的中英文文章，诊断FBSS的大多数为疼痛科和康复科医师，骨科或脊柱外科医师很少应用这个诊断。因此，就出现一种现象：不做手术的医生，却一直在宣判“手术的失败”。因为大多数此类患者术后复查影像学结果多良好，同时脊柱外科医生常推荐患者就诊于疼痛科或理疗科，而此时，这些不开刀的医生总是给予这部分患者“腰椎手术失败综合征”的诊断，而从字面意思，常常误导患者认为其症状是由于腰椎手术失败导致的，从而引起很多“不必要”的医疗纠纷。近年来，越来越多学者认为FBSS这一概念需要进行重新审视，无论对患者还是医生，FBSS这一概念都难以理解，FBSS充满了责难与失败，容易诱发患者关注“失败”的过去，这一概念必须进行转换，引导患者更多的着眼于未来。

为了避免或减少医疗纠纷，有学者建议，将FBSS更改为腰椎术后症状持续存在综合征（Postoperative persistent syndrome）,也有学者建议改为“腰椎术后综合征”或彻底废除这个诊断。目前，多数学者也接受命名为脊柱术后疼痛综合征。

目前，以“腰椎手术失败综合征”为关键词检索中国知网、万方数据库，主流中文核心期刊，特别是北大中文核心相关期刊，已很少有相关内容的文章发表。而以“Failed back surgery syndrome”检索PubMed，仍有很多英文文献发表，主要是康复科、疼痛科、麻醉科、神经外科医生在继续应用或使用这个“充满了责难与失败”的名词（有时候，事不关己，高高挂起）。

病 因

Guyer等将FBSS的病因分为6类：(1)患者选择不当；(2)漏诊及误诊；(3)手术指征欠严谨；(4)操作技术不成熟；(5)手术目的未达到，如减压不充分或未解除不稳定因素；(6)复发性因素，如继发的不稳定或退行性改变等。而Waguespack等回顾了18l例FBSS患者，其具体病因(比例)为：椎间孔狭窄(29％)、椎间盘源性疼痛(17％)、假关节形成(14％)、神经源性疼痛(9％)、不稳定因素(5％)以及精神因素(3％)。

以上两种分类方法分别从患者整体及病变局部入手，均有一定参考价值。但国内学者Chan和Peng以手术为时间点，把发病因素分为术前、术中、术后三大类，针对性更强，对FBSS的预防及治疗有更好的指导意义。

一、术前原因

1、患者自身因素

社会心理因素是引起患者腰背痛及导致FBSS的重要原因，当伴有抑郁症、焦虑症、应对障碍、躯体化障碍及疑病症等社会心理问题时，患者发生FBSS的可能性大大高于正常人。另外，当患者存在诉讼及工伤等纠纷时，FBSS的发生率可能也较高。对同时存在腰椎结构性病变及社会心理问题的患者，腰椎病变所带来的长期疼痛会增加其心理不适与心理压力，即使通过手术纠正了结构性病变，手术的效果也会因心理压力的增加而大打折扣。

2、手术因素

首先是手术适应征把握不当，误诊或漏诊是常见原因，有些医生仅凭腰椎影像学表现就决定为患者进行手术，未重视患者的症状和体征，忽略了患者其他疾病。仅存在腰痛而无下肢症状者诊断为腰椎间盘突出症应十分谨慎。其次，多次手术也是一个重要原因。多次手术不但会反复损伤腰部软组织，造成肌肉组织纤维化，引起腰部疼痛、无力，而且会进一步破坏腰椎骨性结构，影响腰椎的稳定性。
二、术中原因

手术节段的选择错误、术中显露时动作粗暴、过多损伤骶棘肌或小关节囊、减压不充分或过度减压、固定不牢靠、椎弓根螺钉误置或椎间植入物型号选择不当、融合术中植骨部位不当、去皮质或植骨量不足均容易造成术后不融合及假关节形成，导致FBSS的发生。

三、术后原因

1、手术并发症

椎间隙感染、硬膜外血肿、假性脊膜膨出、脑脊液漏、神经损伤、植入物刺激、小关节综合征和假关节形成等。

2、硬膜外纤维化

纤维化瘢痕及神经粘连引起神经牵拉，造成疼痛，纤维化还会限制脑脊液流动，影响脑脊液对神经的营养作用，纤维化也将影响神经的血供，造成神经缺血、缺氧。

3、术后腰椎生物力学改变

小关节突被去除过多而失去完整性，导致腰椎不稳引起腰痛。椎弓根螺钉固定不当会导致腰椎前凸丢失，过度牵拉腰背肌，使其发生痉挛、萎缩，并最终诱发筋膜炎。

4、退变继续进展

术后椎间盘突出复发、术前存在轻度腰椎滑脱，术中术予处理，则术后也有进行性加重的可能。

临床表现

FBSS临床典型特征是术后慢性疼痛。疼痛形式多样,主要分为轴性疼痛(疼痛主要分布于腰部)和根性疼痛(疼痛沿神经根分布到小腿以下)。此外,疼痛还可牵涉到臀部、髋部和大腿，即为牵涉痛。

疼痛也可按类型可分为两种：机械性疼痛（疼痛在躯干负重时加重,卧床休息可不同程度缓解）和神经性疼痛（通常为持续的沿神经根性分布区的疼痛, 常合并感觉异常,如触觉过敏、痛觉过敏）。

由于FBSS的症状通常定位和定性模糊,不符合典型的生理性分布,令医生困惑,让人容易和法律诉讼以及心理问题联系起来,甚至被误认为装病，同时也容易引起医疗纠纷。虽然有研究发现低收入患者因为误工赔偿和法律诉讼的因素，患FBSS的风险高于高收入患者，但临床上不应该草率的得出装病的诊断，因为两者并不是必然的因果关系。同时，FBSS患者通常长期服用镇痛药、肌松药、抗抑郁药、抗癫痫以及催眠药，且常接受过多种康复、物理、硬膜外激素注射、小关节或神经根封闭而没有显著效果或效果不稳定。

治 疗

FBSS的治疗目的主要是缓解疼痛、恢复功能、提高生活质量及增加社会应对能力。

对于存在术后腹部或盆腔感染、腰大肌脓肿、硬膜外血肿等应及早探查治疗；对于手术失误、减压不充分、螺钉进入椎管、植入物脱落、移位等，应行腰椎翻修手术；而对于焦虑、抑郁、社会应对能力差、疑病症、神经官能症及其他社会心理障碍，应建议心理科就诊治疗；如无上述情况，应首选保守治疗。保守治疗主要是药物、理疗、功能康复等。

如患者采取各种保守治疗仍不好转，则需要接受进一步治疗，主要包括介入治疗和再手术。但治疗之前需判断患者疼痛是以轴性症状为主还是以根性症状为主，进而采取不同的治疗策略。

一、以轴性痛为主的FBSS患者，首先应通过脊神经背内侧支阻滞试验判断疼痛是否来源于小关节，如是，可以行射频毁损、脊神经根切断术；如不是，下一步通过骶髂关节封闭试验判断疼痛是否来源于骶髂关节，如是，行骶髂关节阻滞；如不是，下一步需通过椎间盘造影判断是否来源于椎间盘源性腰痛，如是，可行射频、亚甲蓝注射或顽固性疼痛行手术治疗；如都不是，可鞘内缓释镇痛药物植入疗法或翻修手术。

二、对于以根性痛为主的患者，首先通过硬膜外神经阻滞试验判断疼痛是否来源于相应神经根，如是，可行硬膜外类固醇注射；如不是，下一步通过经皮硬膜外粘连松解术判断疼痛是否由粘连引起；如不是，下一步可行脊髓电刺激疗法，阳性者可行硬膜外植入电极；如都不是，则需鞘内缓释镇痛药物植入疗法或翻修手术。

如上述方法均无效，才考虑再手术。在明确FBSS是由椎弓根螺钉位置不当、螺钉或椎间置入物脱落以及残留突出椎间盘等引起的情况下进行再手术，且效果非常肯定。其他情况下行再手术仍有争议。有学者建议符合以下条件之一的FBSS患者，经保守治疗3个月无效，可以考虑行再手术治疗：(1)明确的神经根压迫，导致严重的神经损伤或疼痛，经查体及辅助检查有明确的致压物，包括因初次手术误诊、漏诊引起的髓核突出、椎间盘突出复发、内置入物位置不当等；(2)原发或继发性椎管狭窄，多为术后瘢痕形成，或原椎管狭窄未充分减压所致；(3)术后腰椎不稳，顽固性腰痛，影响正常生活。

参考文献：

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