下肢放射痛并不都是腰椎间盘突出引起的

腰椎间盘突出症典型的临床表现是受损脊神经支配区的放射痛（radiating pain），但也有少数患者单侧突出压迫脊神经却出现对侧或双侧的下肢放射痛（单侧腰突可引起对侧症状）。

但是不是所有出现下肢放射痛的患者都是腰椎间盘突出症呢？

答案：肯定不是

让我们再回顾下脊神经的解剖。

图：脊神经经各自椎间孔穿出

图：1、2和3分别表示脊神经的入口根、走行根和出口根

L5神经除了在入口根、走行根或出口根处受椎间盘影响外，也可在远离椎间孔区域，受L5椎体侧缘骨赘压迫，或在L5肥大的横突与骶翼之间受压迫，引起典型的L5脊神经根病（L5 radiculopathy），从而出现与腰椎间盘突出症相似的下肢放射痛，也有学者称之为远端综合征（Far-out syndrome）或症状性腰骶移行椎（Symptomatic LSTV），又称为Bertolotti 综合征（点击左侧蓝字了解更多）。

远端综合征最早由Wiltse等于1984年提出，虽然罕见，但一旦出现，如果认识不够，非常容易出现误诊误治及医疗纠纷，所以，对于一些临床表现和体征与影像学不符的时候，应该排除这类问题。

Far-out syndrome如何明确诊断呢？

第一种：神经根管造影

图示：确诊为 LSTV IIb型（具体分型详见：你注意过腰5椎体的横突吗？），患者L5神经根右下肢放射痛通过选择性根管造影确诊，增生肥大的横突与骶骨形成的假关节压迫椎间孔外侧远距离处的L5神经。

第二种为磁共振弥散张量成像

图示：骶丛再反复交叉组成坐骨神经，然后再分为胫神经和腓总神经

第三种：椎间孔角（FSA）在斜冠状位T2加权的成像（OC-T2WI）

图示：通过T2加权像（T2WI）矢状位显示的斜冠状位T2WI切取的图像。黑线通过L4椎体的上后壁(*)和L5椎体的下前壁(**)。

图示：L5脊神经的椎间孔角(FSN)，如大于10度，则症状性可能性大。L5脊神经与L5下终板之间形成α和β角，正常椎间孔角应介于α和β角之间

图示：斜冠状位磁共振成像，以L5脊神经为代表。L5脊神经在L5椎弓根（*）和L5-S1椎间盘之间通过。

• 左侧图：在腰椎间孔外狭窄组中，左侧L5神经是引起症状的（白色箭头），而右侧无症状（黑色箭头）。
• 中间图：在L4-5椎管内狭窄组中，左侧L5神经为症状性侧（白色箭头），右侧为无症状性侧（黑色箭头）。
• 右侧图：在正常人组中，显示的右侧（白箭头）和左侧（黑箭头）L5脊神经。

脊神经除了 Far-out syndrome 在椎间孔外远距离被压迫引起下肢放射痛外，另一个常见的原因就是梨状肌综合征（Piriformis syndrome），虽对于此病存不存在尚有争议，但点击左侧蓝字可了解更多。

理论上，L4-S3脊神经出椎间孔后逐渐汇成骶丛，而后形成坐骨神经（Sciatic nerve），如果坐骨神经受损则同样会出现类似于腰椎间盘突出症的下肢放射痛（坐骨神经痛）。

图示：L4-S3脊神经组成骶丛

图示：骶丛再反复交叉组成坐骨神经，然后再分为胫神经和腓总神经

临床上，坐骨神经常在梨状肌周围受卡压或刺激，而出现臀部及坐骨神经分布区域的疼痛或麻木等一系列综合症状，称之为梨状肌综合征，最早由Yeoman于1928年首次描述，并认为与坐骨神经解剖变异有关。据文献报道，约6%的下肢放射痛是因梨状肌综合征引起的。

图示：P：梨状肌，SN：坐骨神经，SP：骶丛，STL：骶结节韧带，SG：上孖肌，OI：闭孔内肌，IG：下孖肌

同时，也有学者质疑梨状肌综合征这个诊断，他们认为很多臀部疾病不是因梨状肌周缘病变引起的也被统称为梨状肌综合征。臀部坐骨神经卡压或被刺激，不仅仅因梨状肌，也可因腘绳肌、臀部的纤维带、臀部结核或占位性病变导致。因此，称为深部臀肌综合征（Deep gluteal syndrome，GDS）更为恰当。

图示：臀深部区域

图示：臀深部区域

尸体臀部的臀大肌被切除。1：坐骨神经，2：梨状肌，3：骶结节韧带，4：腘绳肌，5：闭孔内肌，6：股四头肌部分，7：小转子，8：大转子

另外，值得脊柱外科医生关注的是，韩国学者Kim等发现局麻下经皮内镜下椎间盘摘除术后（PELD）梨状肌综合征的发生率为40.4%(61/151)，远远高于梨状肌综合征的整体人群发生率（13.7%），且多在术后1月左右出现症状，导致有些人误诊为腰椎间盘突出的复发。他们认为，局麻下PELD术后梨状肌综合征高发与术中患者焦虑有关，术中焦虑可引起臀部肌肉异常紧张、痉挛，从而容易出现梨状肌综合征，值得进一步研究证实。

点击了解详情：你注意过腰5椎体的横突吗？

下肢放射痛(坐骨神经痛)的脊柱源性病因有：

• 椎间盘突出压迫L4、L5或S1神经根
• 腰椎滑脱、椎间孔狭窄或腰椎管狭窄症引起的骨关节炎压迫脊神经根
• 远端综合征
• Bertolotti综合征
• 小关节滑膜囊肿
• 蛛网膜（Tarlov）囊肿
• 脊柱肿瘤
• 腰椎和骶神经根上的神经纤维瘤
• 蛛网膜炎
• 感染(如痤疮丙酸杆菌)

非脊柱源性病因：

• 盆腔和妇科疾病，包括周期性坐骨神经痛
• 子宫内膜异位症引起的坐骨神经痛
• 梨状肌综合征和后口袋压迫引起的坐骨神经痛
• 怀孕、分娩和截石术时间延长
• 体位性
• 带状疱疹
• 糖尿病神经根病或Bruns-Garland综合征
• 臀部注射部位创伤(医源性损伤)
• 腰丛炎
• 坐骨神经血管撞击（臀下动脉假性动脉瘤）
• 髋部骨折脱位或移位
• 骨盆骨折
• 股二头肌血肿、拉伤和撕裂
• 原发性坐骨神经肿瘤
• 年轻人的特发性原因(也就是找不到原因)

N Engl J Med 2015;372:1240-8

参考文献：

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