基于循证的腰痛临床诊疗指南 (2020版)

腰痛很常见，一生中80%的人都会经历腰痛。

出现腰痛后，需要检查吗？来源哪里？如何治疗？那种治疗方法更好？更具成本效益？

对于以上疑问，北美脊柱协会(North American Spine Society ,NASS)组织各学科专家对成人非特异性腰痛(Nonspecific low back pain)的诊断与治疗过程中所存在的的临床问题，提供基于循证证据的最佳推荐指南。此指南纳入文献截止于2016年2月，最终形成的概要(Guideline summary review)于2020.04.23在线发表在NASS会刊《The Spine Journal》，然而其完整全文(217页)和Technical Report (983页)于2020.01.29就在NASS官网上在线出版。

NASS成立腰痛工作组，制定严格的纳入和排除标准，经过多轮内外同行评议，且得到美国骨科医师协会(AAOS)等协会的支持，最终形成指南。

图：北美脊柱协会指南制定过程总结

NASS指南相关定义

Definition

腰痛(low back pain)是指肌肉骨骼起源的疼痛，从最低的肋骨延伸至臀褶，有时可因躯体性疼痛而延伸至大腿 (膝盖以上)。

急性腰痛 (Acute low back pain): 指6周内的腰痛。

慢性腰痛 (Chronic low back pain): 腰痛症状持续超过12周

非特异性腰痛 (Nonspecific low back pain)：一种无法确定特定病因或结构以解释患者所感知到的疼痛。

特异性腰痛(Specific low back pain)：与疾病、感染、损伤、创伤或结构畸形有关的疼痛。诊断与疼痛之间可能存在因果关系。

纳入标准：

1. 18岁及以上的成年患者

2. 患者的腰痛仅限于躯体牵涉痛 (somatic referred pain)/非根性疼痛(non radicular pain，仅限于膝盖以上)

排除标准：

1. 未满18岁的患者

2. 由以下原因引起的腰痛：

• a. 肿瘤
• b. 感染
• c. 代谢性疾病
• d. 关节炎 (Inflammatory arthritis)
• e. 骨折

3. 确诊为畸形的患者，包括腰椎滑脱、峡部裂和脊柱侧凸

4. 膝盖以下的疼痛

5. 脊柱外疾病 (内脏、血管、泌尿生殖系统)

6. 曾经接受过腰椎手术的患者

7. 存在神经功能障碍

8. 腰痛存在广泛、多部位的疼痛 (> 2个部位)

9. 怀孕

注意：这个指南的内容只适合于单纯腰痛或伴牵涉痛的患者，不适合存在明显根性痛的患者 (如腰椎间盘突出症患者)。腰痛≠腰椎间盘突出【点击详阅】。

NASS采纳的证据水平和推荐等级

图：NASS所采纳的证据水平(Levels of Evidence)

图：NASS所采纳的推荐等级(Grades of Recommendation)

图：证据水平与推荐等级的关系

此指南所采纳的证据水平与推荐等级总结如下 (很重要)：

A级: 推荐 (Recommended)和良好证据 (Good evidence)

B级: 建议(Suggested)和证据一般 (Fair evidence)

C级: 可以考虑，是一种选择和证据较差 (Poor quality evidence)

I级: 证据不足，无法提出建议或反对；证据不足或相互矛盾 (Insufficient or conflicting evidence)

本指南共涉及82个临床问题(clinical questions)，总共提出119项建议(recommendations)和2项工作组共识声明 (work group consensus statements)。

此指南内容较多，且其内容对临床有很大的指导意义，建议收藏、分次阅读。对于指南推荐内容，《Spine脊柱》进行了全文翻译。因个人翻译，难免有纰漏，仅供参考，详细内容可查看英文原文。后台回复“腰痛指南”可获取英文全文及其所有附件。

声明：翻译内容为个人劳动成果，转载请联系授权，并注明出处。

诊 断

Diagnosis

诊断问题1：对于腰痛患者，是否有病史或体格检查结果可明确引起疼痛的结构来源，从而指导治疗？

a. 椎体

b.椎间盘

c.关节突关节

d.后部附件 (Posterior elements)

e.骶髂关节

f.肌肉/肌腱

g.中枢敏化 (Central sensitization)

没有足够的证据来推荐或反对使用单纯运动学来评估骶髂关节源性疼痛(sacroiliac joint pain)。

推荐等级：I

没有足够的证据来支持或反对应用疼痛具体位置来预测诊断性试验(diagnostic injection)的结果。

推荐等级：I

诊断问题2：对于腰痛患者，是否有病史或体格检查结果可作为腰痛复发的预测因素？

没有足够的证据表明体重指数(BMI)是腰痛复发的潜在预测因子。

推荐等级：I

有证据表明腰痛史是腰痛复发的潜在预测因素。

推荐等级：B

诊断问题3：急性腰痛患者是否有病史或体格检查结果可以预测一个月内不会发生腰痛？

诊断问题6：急性腰痛患者的那些特点可在发作后增加或减少转为慢性腰痛的风险？

诊断问题9：心理评估是否有助于识别有可能发展为慢性腰痛或残疾的患者？

工作组将这些问题综合起来考虑，因为绝大多数评估急性腰痛转变为慢性腰痛的文献结合了预测模型中的各种人口统计，社会，心理和体格检查结果。

建议在患者咨询从急性腰痛转变为慢性腰痛的风险时，应评估社会心理因素(psychosocial factors) 和工作情况 (workplace factors)。

推荐等级：A

建议将社会心理因素作为急性腰痛发作后重返工作岗位的预后因素。

推荐等级：A

建议根据疼痛的严重程度和功能障碍情况，分层评估从急性腰痛转变为慢性腰痛的风险。

推荐等级：A

建议将既往有腰痛发作史作为由急性腰痛转变为慢性腰痛的预后因素。

推荐等级：B

没有足够的证据表明睡眠质量可作为预测急性腰痛恢复的预后因素。

推荐等级：I

没有足够的证据以推荐或反对吸烟和/或肥胖作为急性腰痛向慢性腰痛转变的预后因素。

推荐等级：I

诊断问题4：对于腰痛患者，哪些病史和/或体格检查结果有助于明确病因是否为非结构性的(nonstructural)，从而指导治疗？

弥漫性腰痛和压痛的患者可考虑为非结构性腰痛。

推荐等级：C

没有足够的证据来支持或反对使用恐惧回避行为(fear avoidance behavior,FAB)来明确引起腰痛的结构性来源。

推荐等级：I

没有足够的证据来推荐或反对存在弥漫性腰部压痛可预测影像学椎间盘退变的存在。

推荐等级：I

诊断问题5：对于腰痛患者，出现那些病史和体格检查结果时，需进一步行诊断性试验？

没有足够的证据来推荐或反对进行实验室检查以评估骶髂关节疼痛患者的炎性疾病。

推荐等级：I

诊断问题7：对于腰痛患者，采用疼痛描绘图(pain diagram)是否有助于鉴别疼痛的结构来源？

对文献进行系统综述，没有研究能充分解决这个问题

诊断问题8：是否有评估工具(assessment tools)或问卷(questionnaires)能够鉴别急性、亚急性或慢性腰痛的原因？

对文献进行系统综述，没有研究能充分解决这个问题

诊断问题10：是否有病史和体格检查结果提示需进行高级影像学检查？

对文献进行系统综述，没有研究能充分解决这个问题

工作组共识声明(Work Group Consensus Statement)：对于严重和难治性腰痛患者且药物/介入治疗失败，应进行高级影像学检查。

影像学

Imaging

影像学问题1：在常规放射学检查中，腰痛与脊柱病变之间有什么联系？

没有足够的证据来推荐或反对应用常规放射学检查以明确腰痛与脊柱病变之间的联系。

推荐等级：I

影像学问题2：是否有证据支持在没有X线片异常的情况下，进行CT或MRI以评估腰痛情况？

对文献进行系统综述，没有研究能充分解决这个问题

影像学问题3：对于腰痛患者，症状持续时间是否与影像学异常结果相关？

对文献进行系统综述，没有研究能充分解决这个问题

影像学问题4：腰痛患者应采用哪种最佳影像学检查方案？

4a.MRI被认为是最佳的检查方式？

没有足够的证据表明，MRI是优先的或最佳的

推荐等级：I

4b.有哪些病史和临床表现提示在腰痛患者中应进行造影剂增强成像？

对文献进行系统综述，没有研究能充分解决这个问题

4c.是否有证据支持进行腰椎斜位片检查？

对文献进行系统综述，没有研究能充分解决这个问题

4d.评估腰痛时，动力位片的价值是什么？

对文献进行系统综述，没有研究能充分解决这个问题

影像学问题5：在缺乏危险信号(red flags)时，急性或慢性腰痛患者的影像学(X线、CT或MRI)建议是什么？

在没有危险信号时，没有足够的证据来推荐或反对进行影像学检查。

推荐等级：I

影像学问题6：是否有与腰痛相关的影像学表现？

没有足够的证据支持或反对与腰痛相关的影像学表现。

推荐等级：I

影像学问题7：是否有影像学结果有助于医生作出决策，以指导治疗？

没有足够的证据来确定影像学检查结果可助于医生指导治疗决策。

推荐等级：I

医学和心理治疗

Medical and Psychological Treatment (Med/Psych)

医学/心理学问题1：戒烟可有效减少腰痛发作频率吗？

对文献进行系统综述，没有研究能充分解决这个问题

医学/心理学问题2：对于腰痛患者，药物治疗在减少疼痛持续时间、降低疼痛强度、改善功能和提高复工率(return-to-work rate)方面是否有效？

相比于(Versus)：

a.不治疗

i.风险

ii.并发症

b.认知行为疗法(cognitive behavioral therapy，CBT) 和/或单独的心理干预

c.仅患者自我教育

没有足够的证据来推荐或反对使用抗惊厥药物(anticonvulsants)治疗腰痛。

推荐等级：I

不建议使用抗抑郁药(antidepressants)治疗腰痛。

推荐等级：A

没有足够的证据来推荐或反对使用维生素D治疗腰痛。

推荐级别：I

建议采用非选择性的非甾体抗炎药(non-selective NSAIDs)治疗腰痛。

推荐等级：B

没有足够的证据来推荐或反对采用选择性非甾体抗炎药(selective NSAIDs)治疗腰痛。

建议等级：I

口服或静脉注射类固醇类药物(steroids)治疗腰痛是无效的。

推荐等级：B

建议对阿片类药物(opioid)的使用应谨慎限制，可限制在短时间内治疗腰痛。

推荐等级：B

医学/心理学问题3：对于腰痛患者，局部治疗（如乳霜或凝胶）在减少疼痛持续时间、降低疼痛强度、改善功能和提高复工率方面是否有效？

没有足够的证据来推荐或反对使用利多卡因贴片(lidocaine patch)治疗腰痛。

推荐等级：I

短期(3个月或更少)局部外用辣椒素(topical capsicum)是腰痛的有效治疗方法。

推荐等级：A

医学/心理学问题4：与睡眠习惯差的患者相比，有健康睡眠习惯的患者是否能缩短疼痛持续时间、降低疼痛强度、改善功能和提高复工率？

对文献进行系统综述，没有研究能充分解决这个问题。

医学/心理学问题5：在腰痛患者中，CBT和/或心理干预和/或神经科学教育在减少疼痛持续时间、降低疼痛强度、改善功能和提高复工率方面是否有效？

与单纯物理疗法相比，建议将CBT与物理疗法相结合，以改善12个月以上腰痛患者的疼痛程度。

推荐等级：A

与单纯物理疗法相比，CBT与物理疗法相结合可改善腰痛患者的功能障碍结局(残疾)和提高复工率。

推荐等级：B

有相互矛盾的证据提出建议或反对采用CBT改善腰痛患者的抑郁或焦虑症状。

推荐等级：I

医学/心理学问题6：对于腰痛患者，采用CBT和/或心理干预和/或神经科学教育的时机是否影响疼痛持续时间、疼痛强度、功能障碍、焦虑、抑郁和重返工作状态？

对文献进行系统综述，没有研究能充分解决这个问题

医学/心理学问题7：针对腰痛进行干预或外科手术治疗的患者，结合CBT和/或心理干预是否会增加收益？

针对腰痛进行干预或外科手术治疗的患者，没有足够的证据来建议或反对结合CBT和/或心理干预可增加收益。

推荐等级：I

医学/心理学问题8：对患者进行腰痛教育是否能提高治疗依从性和疗效，包括疼痛持续时间、疼痛强度、功能障碍结局、焦虑、抑郁和重返工作状态？

有相互矛盾的证据表明，建议或反对采用患者教育来改善治疗依从性和疗效。

推荐等级：I

医学/心理学问题9：在接受腰痛治疗的患者中，针对FAB的干预措施的有效性如何？

与单纯物理治疗相比，建议在前6个月采用针对FAB和物理治疗相结合的治疗方法来改善腰痛。

推荐等级：A

医学/心理学问题10：对焦虑和抑郁的积极治疗（药理学或心理治疗）对减轻腰痛有效吗？

对文献进行系统综述，没有研究能充分解决这个问题

医学/心理学问题11：影响腰痛治疗效果的心理因素有哪些？

运功恐惧症(kinesiophobia)是预测腰痛疗效的一个负性预后因素。

推荐等级：B

医学/心理学问题12：对于腰痛患者，应采用什么样的心理/认知/情绪或其他评估来明确诊断？

对文献进行系统综述，没有研究能充分解决这个问题

医学/心理学问题13：营养（减肥除外）是否影响腰痛发作的频率？

对文献进行系统综述，没有研究能充分解决这个问题

物理医学与康复

Physical Medicine and Rehabilitation, PM&R

PM&R问题1：在接受腰痛治疗的患者中，与自然史、加或减药物治疗相比，以下措施在减少疼痛持续时间、降低疼痛强度、改善功能和复工率方面的有效性：

a. 急性vs.亚急性vs.慢性

i. 病人教育和自我指导运动计划

在6-12个月的慢性腰痛随访中，与普通医疗护理相比，腰痛学校(back school)可改善疼痛和功能。

推荐等级：A

没有足够的证据表明以家庭为基础的锻炼计划的结果与没有照料的结果不同。

推荐等级：I

没有充分证据表明，与常规医疗护理相比，采用自我指导麦肯锡锻炼计划(McKenzie exercise program)治疗急性腰痛会取得更好的效果。

推荐等级：I

没有足够的证据表明，一个基于网络反馈的监测计步器训练计划比计步器单独指导提供任何改进。

推荐等级：I

ii. 物理治疗(Physical agents)

a.（例如: 热、冷）

急性腰痛时，采用热敷可短期改善疼痛。

推荐等级：B

b. (例如: 超声波)

对于慢性腰痛患者，不建议使用超声波来改善功能。

推荐等级：A

有相互矛盾的证据表明，超声波能立即缓解慢性腰痛患者的疼痛。

推荐等级：I

c. (例如: TENS)

有相互矛盾的证据表明，经皮神经电刺激(TENS)可在短期到中期的随访中改善疼痛和功能。

建议等级：I

d.(例如: 为了疼痛调节而进行的激光皮肤刺激)

对于慢性腰痛患者，激光针灸(laser acupuncture)在短期或中期随访中其效果并不优于假治疗。

推荐等级：A

低水平或高水平激光治疗(laser therapy)与运动相结合，比单纯运动或激光治疗更能短期缓解疼痛。

推荐等级：B

有相互矛盾的证据表明，与单纯运动或激光治疗相比，激光治疗与运动相结合能在短期内改善功能。

推荐等级：I

与单独运动相比，低水平或高水平激光治疗没有短期益处。

推荐等级：B

e.(例如: 牵引)

对于亚急性或慢性腰痛患者，牵引不能有效改善疼痛或功能。

推荐等级：A

f.(例如:干针 dry needling）

没有足够的证据支持或反对使用干针作为慢性腰痛患者的治疗选择。

推荐等级：I

g.(例如: 电刺激)

对文献进行系统综述，没有研究能充分解决这个问题。

iii.针灸治疗(Acupuncture)

对于腰痛患者，有相互矛盾的证据表明，与假针灸组相比，针灸能改善疼痛和功能。

推荐等级：I

对于慢性腰痛患者，在常规护理的基础上增加针灸治疗，与单纯常规护理相比，短期内可改善疼痛和功能。

推荐等级：A

没有足够的证据得出关于针灸技术比较有效性的结论。

推荐等级：I

iv. 支具(Bracing)

腰骶支具(Lumbosacral brace)

骶髂支具(Sacroiliac brace)

有相互矛盾的证据表明，支具可改善亚急性腰痛患者的疼痛和功能。

推荐等级：I

v.脊柱手法治疗(spinal manipulative therapy，SMT)

对于急性或慢性腰痛患者，SMT是改善疼痛和功能的一种选择。

推荐等级：C

对于急性腰痛患者，SMT的治疗效果与不治疗、药物相似。周期性的、短期的改善在统计学上是更好的，但其临床意义是不确定的。

推荐等级：A

对于慢性腰痛患者，有相互矛盾的证据表明，SMT的治疗效果在临床上与不治疗或药物不同。

推荐等级：I

vi.运动/物理疗法vs或加按摩

与标准的多模式物理疗法相比，没有足够的证据表明指压(acupressure)的功效。

推荐等级：I

从长远来看，与运动计划相比，在运动计划中增加按摩没有任何益处。

推荐等级：B

没有足够的证据表明在运动计划中增加按摩可以短期缓解疼痛

推荐等级：I

vii. 积极的稳定运动(active stabilization exercise）

对于慢性腰痛患者，没有足够的证据来推荐或反对进行腰椎积极的稳定运动。

推荐等级：I

viii. 麦肯锡锻炼项目(McKenzie exercise)[包括定向选择、集中和机械诊治(MDT)]

麦肯锡锻炼是治疗慢性腰痛的一种方法。

推荐等级：C

没有足够的证据表明，与动态强化方案相比，麦肯锡方法治疗慢性腰痛的效果不同。

推荐等级：I

没有足够的证据表明，麦肯锡方法治疗慢性腰痛的疗效好于或差于腰痛学校(back school)。

建议等级：I

ix.瑜珈(Yoga)

对于轻度慢性腰痛患者，瑜珈可能在疼痛和功能方面比常规护理有更好的中期效果，但这些疗效由于低基线疼痛/功能障碍而没有临床意义。

推荐等级：B

x. 有氧运动(Aerobic exercise)

在短期随访中，有氧运动可以改善非特异性腰痛患者的疼痛、功能障碍和心理健康。

推荐等级：A

在长期随访中，没有充分证据表明有氧运动能改善非特异性腰痛患者的疼痛、功能障碍和心理健康。

推荐等级：I

PM&R问题2：在接受腰痛治疗的患者中，治疗的最佳时机、频率和持续时间是什么：

急性vs. 亚急性vs. 慢性

i.患者教育和自我指导运动计划

ii.物理治疗

iii.针灸治疗

iv. 支具

vi.运动/物理疗法vs或加按摩

vii. 积极的稳定运动

viii. 麦肯锡锻炼项目

ix.瑜珈

x. 有氧运动

对文献进行系统综述，没有研究能充分解决这个问题

v.脊柱手法治疗(SMT)

在治疗腰痛时，没有足够的证据表明12-18次SMT优于6次SMT。

推荐等级：I

PM&R问题3：是否有特定的患者或治疗特征可预测腰痛发作后SMT的疼痛持续时间、疼痛强度、功能障碍和复工状态的改善情况？

有相互矛盾的证据表明，膝关节以上症状、低FAQ评分、至少一个低活动节段和髋关节内旋＞35°可预测SMT对急性腰痛患者有效果。

推荐等级：I

没有足够的证据表明高或低活动性、患者年龄、紧张和扭伤、不稳定、严重情感困扰、与医疗提供者的关系、使用推力与非推力技术、治疗前心理或社会经济状况或就诊次数是预测SMT有效果的反应因素。

推荐等级：I

PM&R问题4：在接受腰痛治疗的患者中，单独运动疗法及与CBT结合对疼痛持续时间、疼痛强度、功能障碍和复工状态的改善情况如何？

有相互矛盾的证据表明，在运动计划中加入CBT与单独运动相比，能显著改善慢性腰痛患者的疼痛和功能。

推荐等级：I

PM&R问题5：在接受腰痛治疗的患者中，腰痛稳定训练计划与一般健身计划对疼痛持续时间、疼痛强度、功能障碍和复工状态的改善情况如何？

一个具体的稳定训练方案等同于一般的训练方案。

建议等级：B

PM&R问题6：在接受腰痛治疗的患者中，SMT与SMT加活动锻炼相比，对疼痛持续时间、疼痛强度、功能障碍和复工状态的改善情况如何？

在SMT中加入运动与单用SMT获得的结果相似。

推荐等级：B

PM&R问题7：在接受腰痛治疗的患者中，卧床休息与积极锻炼对疼痛持续时间、疼痛强度、功能障碍和复工状态的改善情况如何？

对于急性腰痛患者，积极功能锻炼促进康复比卧床休息更好。

推荐等级：B

对于急性腰痛患者，在短期和中期随访中，3-7天的卧床休息与在疼痛范围内保持活动取得的疼痛和功能结果是相似的。

推荐等级：B

工作组一致意见声明：在缺乏可靠证据的情况下，基于导致非特异性腰痛的其他脊柱疾病的大量数据，工作组认为，保持活动状态是首选，且可能比卧床休息有更好的短期效果。

M&R问题8：对于腰痛患者，与不运动的患者相比，腰椎手术前定期锻炼（或术前运动、PT、教育干预）是否能缩短疼痛持续时间，降低疼痛强度，改善功能，提高复工率？

对文献进行系统综述，没有研究能充分解决这个问题。

PM&R问题9：对于腰痛患者，与单纯注射相比，硬膜外类固醇注射/脊柱介入治疗后的运动治疗是否能缩短疼痛持续时间，降低疼痛强度，改善功能，提高复工率？

对文献进行系统综述，没有研究能充分解决这个问题。

PM&R问题10：腰痛手术后，是否能通过正式的锻炼/康复计划而不是家庭指导加或减单纯自我指导锻炼计划提高治疗效果？

对文献进行系统综述，没有研究能充分解决这个问题。

PM&R问题11：临床预测规则能否明确腰痛锻炼的最佳适应症并预测治疗效果？

没有足够的证据可以为治疗急性或慢性腰痛的运动计划提供任何可靠的预后预测指标。

推荐等级：I

介入治疗

Interventional Treatment

介入问题1：对于腰痛患者，透视引导下的硬膜外类固醇注射是否能缩短疼痛持续时间，降低疼痛强度，改善功能，提高复工率？

没有足够的证据来推荐或反对在腰痛患者中使用尾侧硬膜外类固醇注射(caudal epidural steroid injections)。

推荐等级：I

没有足够的证据来推荐或反对在腰痛患者中使用椎板间硬膜外类固醇注射(interlaminar epidural steroid injections)。

建议等级：I

介入问题2：对于急性或慢性腰痛患者，进行透视引导下腰椎小关节内注射(intra-articular lumbar facet joint injections)时：

a. 该手术的诊断价值是什么？

b. 从治疗的角度来看，该手术是否能缩短疼痛持续时间，降低疼痛强度，改善功能，提高复工率？

没有足够的证据支持或反对在关节突关节注射(zygapophyseal joint injection)术中患者的疼痛复制可作为双重诊断阻滞试验(dual diagnostic blocks)的预测反应。

推荐等级：I

根据体格检查诊断标准和单一诊断性关节内注射术中出现50%的疼痛缓解，并进行关节内类固醇注射的患者，6个月随访时并未出现临床意义的疼痛改善。

推荐等级：B

根据体格检查诊断标准和单一诊断性关节内注射术中出现50%的疼痛缓解的患者，没有足够的证据推荐或反对使用射频神经消融术(radiofrequency neurotomy)或关节周围苯酚注射(periarticular phenol injections)。

推荐等级：I

尚无足够的证据推荐或反对体格检查提示慢性腰痛为小关节源性疼痛的患者进行关节内类固醇注射。

推荐等级：I

介入问题3：在腰痛患者中，采用内侧支阻滞(medial branch blocks)治疗腰痛效果如何？

a. 当采用单次或对比内侧分支阻滞确定神经切除术(neurotomy)时，疼痛的持续时间、强度，功能障碍和复工状态是否有所不同？

b. 诊断性小关节神经阻滞(diagnostic facet nerve blocks)的缓解程度是否有一个阈值可以预测神经切除术的结果？

c.当采用诊断性小关节神经阻滞vs.小关节内注射确定神经切除术时，疼痛的持续时间、强度，功能障碍和复工状态是否有所不同？

d. 内侧支阻滞有治疗作用吗？

e. 内侧支阻滞的技术准确性(如造影剂的使用)是否影响其有效性和随后的神经切除术的有效性？

没有足够的证据推荐或反对使用SPECT诊断小关节源性腰痛。

推荐等级：I

没有足够的证据推荐或反对基于内侧支神经冷消融(medial branch nerves cryoablation)的结果，诊断或反对采用无对照内侧支阻滞vs关节囊周围阻滞诊断小关节源性腰痛。

推荐等级：I

没有足够的证据来推荐或反对使用冷冻神经消融(cryodenervation)治疗小关节源性腰痛。

推荐等级：I

没有足够的证据支持或反对采用内侧支阻滞后50%疼痛缓解诊断小关节源性腰痛。

推荐等级：I

对于小关节源性腰痛患者，推荐采用热射频消融术(thermal radiofrequency ablation)治疗。当采用更严格的诊断标准时，该手术的治疗效果会变得更可靠，且效果可持续至少6个月。

推荐等级：B

介入问题4：在腰椎小关节炎引起的腰痛患者中，透视引导下的神经切断术是否能缩短疼痛持续时间，降低疼痛强度，改善功能，提高复工率？

对于小关节源性腰痛患者，推荐采用热射频消融术治疗。当采用更严格的诊断标准时，该手术的治疗效果会变得更可靠，且效果可持续至少6个月。

推荐等级：B

介入问题5：对于腰痛患者，透视引导下骶髂关节注射(sacroiliac joint injections ,SIJI)是否能缩短疼痛持续时间，降低疼痛强度，改善功能，提高复工率？

a. 当采用单次或对比SIJI确定神经切除术(neurotomy)时，疼痛的持续时间、强度，功能障碍和复工状态是否有所不同？

怀疑骶髂关节源性腰痛的患者可考虑关节内类固醇激素注射。

推荐等级：C

介入问题6：经双重诊断性试验诊断为骶髂关节源性腰痛的患者，可考虑进行骶外侧支(sacral lateral branch nerves)和L5背支的冷射频消融术。

推荐等级：C

介入问题7：没有足够的证据来推荐或反对使用脊髓刺激(spinal cord stimulation)作为腰痛的治疗方法。

推荐等级：I

介入性问题8：在腰痛患者中，持续鞘内阿片类药物注射是否能缩短疼痛持续时间，降低疼痛强度，改善功能，提高复工率？使用阿片类药物是否存在相关风险？

对文献进行系统综述，没有研究能充分解决这个问题。

介入问题9：对于腰痛患者，激发性椎间盘造影(provocative lumbar discography)是否比其他诊断方法更准确地诊断椎间盘源性腰痛？

有高水平的证据表明，无压力测量的激发性椎间盘造影与MRI/CT表现的中重度椎间盘退变的疼痛复制相关。

推荐等级：A

有高水平证据表明，无压力测量的激发性椎间盘造影与MRI成像上的终板异常(endplate abnormalities)有关。

推荐等级：A

骨振动激发(Bony vibration provocation)可能与无压力测量的激发性椎间盘造影疼痛复制有关，但与节段性疼痛程度无关。

推荐等级：C

没有足够的证据来推荐或反对采用轴向负荷MRI诊断腰痛。

推荐等级：I

有相互矛盾的证据表明，压力控制激发性椎间盘造影与腰痛患者MRI上的T2高信号区相关。

推荐等级：I

有相互矛盾的证据表明，无压力测量的激发性椎间盘造影与MRI上高强度区(HIZ)的存在相关。

推荐等级：I

介入问题10：对于腰痛患者，麻醉性椎间盘造影(anesthetic lumbar discography)是否比其他诊断方法更准确地诊断椎间盘源性腰痛？

没有足够的证据来推荐或反对采用麻醉椎间盘造影术。

推荐等级：I

介入性问题11：对于腰痛患者，椎间盘内注射(intradiscal injection)是否能缩短疼痛持续时间，降低疼痛强度，改善功能，提高复工率？

在存在Modic改变的患者中，椎间盘内类固醇注射可在短期内改善疼痛和功能。

推荐等级：B

没有足够的证据表明椎间盘内类固醇注射能改善椎间盘源性腰痛患者的疼痛或功能。

推荐等级：I

没有足够的证据来推荐或反对采用椎间盘内骨髓浓缩物注射(intradiscal bone marrow concentrate)治疗椎间盘源性腰痛。

推荐等级：I

没有足够的证据支持或反对采用椎间盘内富含血小板血浆注射(intradiscal platelet rich plasma)治疗椎间盘源性腰痛。

推荐等级：I

没有足够的证据支持或反对采用椎间盘内亚甲蓝注射(intradiscal Methylene Blue)治疗椎间盘源性腰痛。

推荐等级：I

介入问题12：对于腰痛患者，椎间盘内电热疗法或双极射频成形术(intradiscal electrothermal therapy or biacuplasty)是否能缩短疼痛持续时间，降低疼痛强度，改善功能，提高复工率？

椎间盘内电热环成形术(Intradiscal electrothermal annuloplasty)可改善疼痛和功能，且疗效能保持高达2年，但此技术有效性有限，大约40-50%的患者疼痛减轻了50%。

推荐等级：B

对于椎间盘源性腰痛患者，双极射频成形术(biacuplasty)是在6个月时产生临床和统计学上显著疼痛改善的一种选择。

推荐等级：C

没有足够的证据来推荐或反对经皮椎间盘内射频热凝术(percutaneous intradiscal radiofrequency thermocoagulation)的使用。

推荐等级：I

介入问题13：在腰痛患者中，触发点注射(trigger point injections)是否能缩短疼痛持续时间，降低疼痛强度，改善功能，提高复工率？

没有足够的证据来推荐或反对使用触发点注射治疗腰痛，且注射剂的类型不影响结果。

推荐等级：I

外科治疗

Surgical Treatment

外科手术问题1：在腰痛患者中，仅通过外科手术治疗与药物治疗/介入治疗相比，是否能缩短疼痛持续时间，降低疼痛强度，改善功能，提高复工率？

对文献进行系统综述，没有研究能充分解决这个问题

外科手术问题2：对于腰痛患者，是否有预测性因素决定起始手术治疗vs.起始药物/介入治疗的疗效？

对文献进行系统综述，没有研究能充分解决这个问题

外科手术问题3：在接受融合手术的腰痛患者中，哪种融合技术能在以下方面获得最佳结果：缩短疼痛持续时间，降低疼痛强度，改善功能，提高复工率？

a. 无内固定的后外侧融合 vs.

b. 有内固定的后外侧横向融合 vs.

c. Stand-alone ALIFvs.

d. TLIF或PLIF vs.

e. 周向融合(前椎体间融合，外侧技术)

没有足够的证据推荐或反对采用特定的融合技术治疗腰痛。

推荐等级：I

外科手术问题4：在接受融合手术的腰痛患者中，多节段融合与单节段融合的临床效果不同吗？

对文献进行系统综述，没有研究能充分解决这个问题

外科手术问题5：在接受融合手术的腰痛患者中，融合的影像学证据是否缩短疼痛持续时间，降低疼痛强度，改善功能，提高复工率相关？

没有足够的证据表明在腰痛患者中，融合的影像学证据是否与更好的临床结果相关。

推荐等级：I

外科手术问题6：在接受融合手术的腰痛患者中，与单纯的融合手术相比，使用骨生长刺激剂(bone growth stimulators)是否能缩短疼痛持续时间，降低疼痛强度，改善功能，提高复工率？

对文献进行系统综述，没有研究能充分解决这个问题

外科手术问题7：在接受融合手术的腰痛患者中，与单纯的融合手术相比，使用BMP是否能缩短疼痛持续时间，降低疼痛强度，改善功能，提高复工率？

对文献进行系统综述，没有研究能充分解决这个问题

外科手术问题8：在接受融合手术的腰痛患者中，与开放融合技术相比，使用微创技术(minimally invasive techniques)是否能缩短疼痛持续时间，降低疼痛强度，改善功能，提高复工率？

对文献进行系统综述，没有研究能充分解决这个问题

外科手术问题9：在接受融合手术的腰痛患者中，与融合技术相比，非融合技术(椎间盘置换或动态稳定系统)是否能缩短疼痛持续时间，降低疼痛强度，改善功能，提高复工率？

对文献进行系统综述，没有研究能充分解决这个问题

外科手术问题10：在接受融合手术的腰痛患者中，非融合技术(椎间盘置换或动态稳定系统)是否能降低症状性邻近节段疾病的发生率？

对文献进行系统综述，没有研究能充分解决这个问题

外科手术问题11：与以下治疗方法相比，融合手术是否能缩短疼痛持续时间，降低疼痛强度，改善功能，提高复工率：

a. 椎间盘切除术(Discectomy)

b. 椎间盘切除术加根除术(Discectomy plus rhizotomy)

c. 单独减压(Decompression alone)

对文献进行系统综述，没有研究能充分解决这个问题

外科手术问题12：对于骶髂关节功能障碍引起的腰痛患者，骶髂关节融合术(sacroiliac joint fusion)与药物/介入治疗相比，是否能缩短疼痛持续时间，降低疼痛强度，改善功能，提高复工率？

对文献进行系统综述，没有研究能充分解决这个问题

成本效益

Cost Utility

成本效益问题1：谁是评估腰痛患者成本效益的最佳提供者：

a. 脊柱指压治疗师(Chiropractor) vs.

b. 物理治疗师(Physical Therapist) vs.

c. 初级护理提供者（包括非医务人员）vs.

d. 神经学家(Neurologist) vs.

e. 康复医师(Physiatrist) vs.

f. 脊柱外科医生(Spine Surgeon) vs.

g. 麻醉师/疼痛科医师 vs.

i. 放射科医生

对文献进行系统综述，没有研究能充分解决这个问题

成本效益问题2：在评估腰痛（急性、亚急性和慢性）、影响/改变治疗或导致疼痛减轻和功能改善方面，诊断性影像学研究/检查的成本效益是多少？

a. X光片（腰椎站立、腰椎动力位、整个脊柱）

b. CT扫描/CT脊髓造影

c. MRI（常规或动态/直立/负重）

没有足够的证据来支持或反对在没有危险信号的情况下，对持续超过6周的腰痛患者使用常规腰椎放射学检查的成本效益。

推荐等级：I

成本效益问题3：使用就诊医生拥有的诊断和治疗设施是否影响腰痛相关医疗服务的成本？

对文献进行系统综述，没有研究能充分解决这个问题

成本效益问题4：硬膜外类固醇注射（包括椎板间、经椎间孔、尾侧注射和选择性神经根阻滞）治疗腰痛是否比其他药物/介入治疗更具成本效益？

对文献进行系统综述，没有研究能充分解决这个问题。

成本效益问题5：脊髓刺激治疗腰痛的成本效益是否高于其他药物/介入治疗？

对文献进行系统综述，没有研究能充分解决这个问题

成本效益问题6：物理疗法(physical therapy)治疗腰痛是否比其他药物/介入疗法更具成本效益？

没有足够的证据来推荐或反对在治疗腰痛方面，物理疗法比其他药物/介入疗法更具成本效益。

推荐等级：I

成本效益问题7：腰痛患者的药物治疗（非处方+处方药）是否比包括物理治疗和注射治疗在内的介入治疗更具成本效益？

对文献进行系统综述，没有研究能充分解决这个问题

成本效益问题8：在治疗腰痛方面，脊柱手法是否比其他药物/介入治疗更具成本效益？

没有足够的证据对脊柱手法治疗腰痛的成本效用提出建议或反对。

推荐等级：I

成本效益问题9：在治疗腰痛方面，针灸(Acupuncture-based therapy)是否比其他药物/介入治疗更具成本效益？

与其他药物/介入治疗相比，针灸在治疗腰痛方面具有成本效益。

推荐等级：B

成本效益问题10：在治疗腰痛方面，仅使用非处方药而不使用其他医学干预是否比其他医学/干预治疗更具成本效益？

对文献进行系统综述，没有研究能充分解决这个问题

成本效益问题11：在治疗腰痛方面，认知疗法或心理疗法是否比其他药物/介入治疗更具成本效益？

关于认知或心理疗法治疗腰痛的成本效用，有相互矛盾的证据。

推荐等级：I

成本效益问题12：在腰痛患者中，12个月、36个月随访时，使用定向偏好/集中匹配运动的症状导向治疗方法是否比常规治疗（家庭护理vs.药物治疗vs.非特异性理疗运动vs.非特异性理疗方式）更具成本效益？

没有足够的证据来支持或反对定向偏好疗法的成本效益优于替代疗法。

推荐等级：I

成本效益问题13：腰痛患者的手术治疗（包括融合、腰椎间盘置换和脊髓刺激）是否比医学/介入治疗更具成本效益？

没有足够的证据推荐或反对手术治疗的成本效益优于医学/介入治疗。

推荐等级：I

成本效益问题14：认知或心理疗法治疗腰痛患者是否比外科手术更具成本效益？

没有足够的证据来支持或反对认知或心理疗法的成本效益优于外科治疗。

推荐等级：I

本效益问题15：微创手术治疗腰痛是否比传统的开放手术更具成本效益？

对文献进行系统综述，没有研究能充分解决这个问题

成本效益问题16：应用内植物的腰椎融合术治疗腰痛是否比未应用更具成本效益？

对文献进行系统综述，没有研究能充分解决这个问题

声明：本文转载自微信公众号“Pain疼痛”

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