三部六病版《伤寒论今释》之半表半里部之猪苓汤证之第223条

三部六病版《伤寒论今释》之半表半里部之猪苓汤证之第223条

中部病辩证

一、少阳病

1、纲领证

6、猪苓汤证

223、若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

赵刻本自若渴以下，及若脉以下，析为别条，盖因复出栀子豉方、人参白虎方之故。成本亦作三条，而注则联贯说之。今从《玉函》及《金鉴》、山田、丹波诸注本，合为一条。

温针，成本作“烧针”。《玉函》、《千金翼》并无“加人参”三字。

尾台氏云：此章凡四段，若拟其治法，则自阳明至身重，白虎汤证也；若发汗以下，可与大承气汤；若加烧针以下，可与桂枝甘草龙骨牡蛎汤；若下之以下，栀子豉汤证也。

山田氏云：“阳明病”至“身重”—十七字，乃热结在里而无燥屎之证，与前三阳合病条同焉，宜与白虎汤，以挫其热。若认其脉之浮，以为表未解而发其汗，则津液越出，大便为硬，令人烦躁心乱而反谵语，乃承气证也。谓之反者，及其发汗非徙无益，反使增剧也。若加温针，则致火逆，怵惕、烦躁、不得眠，所谓太阳伤寒者加温针必惊，是也，乃桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤等证也。若认其腹满、汗出、恶热，以为有燥屎而下之，则胃中空虛，客气动膈，令人心下痞硬。所以然者，以本无燥屎也，乃甘草泻心汤证也。

成氏云：愦愦者，心乱。

方氏云：怵惕，恐惯貌。

渊雷案：

此条甚难读。白虎、猪苓二段，《脉经》、《千金翼》俱为别条，且不与栀子豉段相接，而注家自成氏以下，皆作一串解之。谓下后热客上焦者栀子豉汤，下后热客中焦者人参白虎汤，下后热客下焦者猪苓汤。惟尾台、山田见解独异。

今案本条本证，咽燥（即口不仁之微者）、腹满身重，与前二百二十七条三阳合病如出一辙，显然为白虎证。误汗谵语之变，亦与合病条无异，然则人参白虎汤所以治本证，非所以救误下，明矣。

中间汗、下、温针，为插入之笔，文法亦同三阳合病条。由此推之，误下之变证，盖止于心中懊恼一句。原文本无救逆之方，后人因懊恼证似栀子豉汤，故傍注舌上苔者二句，传抄误入正文。注家不辨，遂以为三方皆救误下者。尾台、山田之识，自是不凡。

末段猪苓汤，与本证本不相涉，因与人参白虎汤有渴欲饮水一证相似，故牵联辨之耳。至于汗、下、温针之救逆，则二君所举诸方，皆可择用。

本论于宜用淸剂之证，辄详汗下温针之逆，盖汉时清法未备，不识宜清之证，故误施汗下温针耳。近世温热之说出，清法乃大备，温热书惟清法可釆用。然误清、过清之病，至今日而特多，医术与时隆污，苟或过正，病人即受其祸。医称仁术，而无形中往往祸人。每一念及，不寒而栗。

本论中猪苓汤证二条（本条及三百二十二条），猪苓汤禁一条（次条），证候殊不析。本条云脉浮发热，渴欲饮水，小便不利，乃与五苓散证无异。注家或以为太阳阳明之辨，或以为气分血分之差，皆徒托空言，未有确指其证候者。若非怀宝迷邦，则是不知用法耳。惟日本医谓猪苓汤治淋病、脓血，殆因《金匮》载之淋病篇中，遂尔悟出。今所试效，则五苓证病在肾脏，虽小便不利，而小腹不满，决不见脓血。猪苓证病在膀胱尿道，其小腹必满，又多带脓血，苟熟知乎肾脏病与膀胱尿道病症状之异？则二方决不致误施。朱肱谓五苓脉浮，猪苓脉沉，王宁泰因谓本条若脉字下脱一不字，当作若脉不浮，皆捕风捉影之谈，不可从矣。

猪苓汤方

猪苓(去皮)。茯苓。泽泻。阿胶。滑石(碎，各一两）。

上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消，温服七合，日三服。

《方极》云：猪苓汤，治小便不利，若淋沥，若渴欲饮水者。

《类聚方》云：当有便脓血证。

《方机》云：脉浮发热，渴欲饮水者，此其正证也。又治下利咳呕，渴而心烦，不得眠者。小便淋沥，或便脓血（原注：便者，小便也。）者，兼用滑石矾甘散（滑石、矾石各二分。甘草一分）或应钟。

和田东郭《导水琐言》云：满身洪肿，虽力按之，放手即胀起如故，其肿如是之甚，曾不碍其呼吸，气息如常者，是猪苓汤证也。又一种，肿势如前，虽腰以下满肿，而肩臂胸背绝不肿，呼吸如常者，办可用猪苓汤，不必问渴之有无。

渊雷案：

肿而呼吸如常，谓非瘀血性水肿也。身半以下肿，身半以上不肿，殆因膀胱积尿过多，致胀大稀松，水气渗透于邻接组织之故，此等病变机转，中医观察亦得其大体。

《类聚方广义》云：猪苓汤，治淋病点滴不通，阴头肿痛，少腹膨胀作痛者。若茎中痛，出脓血者，兼用滑石矾甘散。

又云：孕妇七八月己后，有阴户锨热肿痛，不能卧起，小便淋沥者，以三棱针轻刺肿处，放出瘀水，只用此方，则肿痛立消，小便快利。若一身悉肿，发前症者，宜越婢加术汤。

《方函口诀》云：此方为下焦蓄热，利屉之专剂。若邪在上焦，或有表热者，为五苓散证。凡利尿之品，皆主泌别津液，故二方俱能治下痢（是指泄泻，不是痢疾），但其病位有异耳。此方专主下焦，故治淋病或尿血。其他如水肿之属实者，及下部有水气而呼吸如常者，用之皆能奏功。或加车前子、大黄，治尿血之重证，兼用黄连解毒汤。

渊雷案：

本方虽以猪苓名汤，实以滑石为君，阿胶为臣，余三味不过佐使耳。苏颂谓古方治淋病，多单使滑石，殆以其能滑利尿道，故得名欤；阿胶则专为止血，旧注以为育阴，盖以本方冠以阳明少阴字样，想当然耳；猪苓、茯苓、泽泻二味，同五苓散，所以促肾脏之分泌。盖下流不通，则上源亦塞，膀胱积尿不去，则肾脏之泌尿亦阻也。

《古方便览》云：一男子，患血淋二三年，一日，血大出，痛不可忍，顷刻二三升（案：夸辞也），目眩不知人事，余即与此方，渐收效，不再发。

东郭《医谈》云：一男子下血，大小便不通，腹满欲死，医与四物汤加山栀、黄柏之方，腹满仍甚，余与猪苓汤加大黄，小便始渐通。