叶天士中风医案赏析（三）

叶天士

金 失血有年。阴气久伤。复遭忧悲悒郁。阳挟内风大冒。血舍自空。气乘于左。口喎肢麻。舌喑无声。足痿不耐行走。明明肝肾虚馁。阴气不主上承。重培其下。冀得风熄。议以河间法。熟地（四两） 牛膝（一两半） 萸肉（二两） 远志（一两半炒黑） 杞子（二两） 菊花（二两炒）五味（一两半） 川斛（二两四钱） 茯神（二两） 淡苁蓉干（一两二钱）加蜜丸。服四钱。

徐评：近日耳食之人必用此方作煎剂矣，大误。

详解：

词解： 悒郁，yì yù ，忧郁，抑郁；耳食：比喻不假思索，轻信所闻

失血多年，未知属于何种血证，但总是可以导致阴血亏虚。在此基础上若心情忧思抑郁不畅，则更伤阴血，郁而化火。火盛阴虚，则虚阳亢逆而上动风。

冒，指头上如有物覆盖，恍恍惚惚，眩晕，昏瞀（耳目昏花）之意。

气乘于左者，左为血，前已明矣。

口喎肢麻。舌喑无声。足痿不耐行走，正是前文说的喑痱证。

“明明肝肾虚馁。阴气不主上承。重培其下。冀得风熄。”这句话是说，肝肾阴血亏虚，阴精不能上承而潜阳制火，故以滋补肝肾阴血为主（肝肾在下焦，故说重培其下），以期望阴足则阳得守而风熄。

需要注意的是前两案重点在肝肾，而本案重点在心肾，即失血思虑，总易伤心血而化心火，从而导致水火失于既济。

本案所论河间法，即刘完素《宣明方论 喑痱证》之地黄饮子。方及方义已在前案中分析。要旨在于熟地、山芋、枸杞、牛膝补肝肾之阴，远志、茯神交通心肾，菊花清肝熄风，五味子敛肺气而及于肾兼有养心安神之功、石斛滋肺胃之阴而善开痹起萎。苁蓉则是峻补精血，阳中求阴。

菊花

沈（四九）脉细而数。细为脏阴之亏。数为营液之耗。上年夏秋病伤。更因冬暖失藏。入春地气升。肝木风动。遂令右肢偏痿。舌本络强。言謇。都因根蒂有亏之症。庸俗泄气降痰。发散攻风。再劫真阴。渐渐神愦如寐。倘加昏厥。将何疗治。议用仲景复脉法。

（液虚风动）复脉汤去姜桂。

又 操持经营。神耗精损。遂令阴不上朝。内风动跃。为痱中之象。治痰攻劫温补。阴愈损伤。枯槁日甚。幸以育阴熄风小安。今夏热益加发泄。真气更虚。日饵生津益气勿怠。大暑不加变动。再商调理。(徐评：阳升热蒸液亏，痱中二字不连)

固本丸去熟地加北味。

天冬 生地 人参 麦冬 五味 （徐评：无意味 此等症总不宜酸敛，此病用此方太顽，）

五味子

详解：

本证之细数脉，是属于心肾阴血亏虚所致。“细为脏阴之亏”，是指肾真阴的亏耗，重点是阴精。“数为营液之耗”是心所藏营血的亏耗。营卫互携，一阴一阳，营阴亏则卫阳亢，而脉数。（肾藏精，心藏营，故伤于肾者阴经损之；伤于心者，营血亏之。）一年前夏秋的病史，本身就损耗气血，在此基础上，若冬季偏暖，则肾精不能收藏而耗损，必然导致水不涵木。若到第二年春天，气温风动，引动肝阳，就会出现中风。左主血，右主气，故右侧偏瘫，多需加以补气药。“舌本络强。言謇。都因根蒂有亏之症。”这句是说，肾阴亏虚，不能上济心火，则导致心火挟肝风上逆，引动风痰，阻于舌络所致，故说根蒂有亏。“庸俗泄气降痰。发散攻风。再劫真阴。”这是因为不知从本论治，但知从实邪的角度去痰，散风。而祛痰则伤阴，散风则动阳，阴伤阳亢日盛，病情就日渐加重。“渐渐神愦如寐。倘加昏厥。”是说病人进入嗜睡状态，乃风痰渐迷心窍之象。若晕厥，则是中脏腑了，也就是引起了二次中风，出现昏迷了。

复脉汤，即仲景炙甘草汤。为治疗少阴病心脏气血阴阳俱虚，脉结代、心动悸之方。本方从炙甘草汤中去姜，桂枝，是去其辛温通阳而取其甘寒养阴也。

其方为炙甘草 生地、白芍、人参、麦冬、阿胶、大枣、麻仁

炙甘草

方中麦冬、生地养心阴，白芍敛肝风而柔肝体，阿胶养血而助肾脏真阴，麻仁、大枣、人参益脾而化营血以养心。

“又 操持经营。神耗精损。遂令阴不上朝。内风动跃。为痱中之象。治痰攻劫温补。阴愈损伤。枯槁日甚。幸以育阴熄风小安。”是复诊时对前案的回顾，说明采用育阴熄风法有一定效果，故说“小安”。“今夏热益加发泄。真气更虚。日饵生津益气勿怠。大暑不加变动。”这是说，经过出诊，这次复诊时已经到了夏天，夏季外热发越，最易引动心火，若加上 病人操劳过度，损伤心脏阴血，则病情可能复发或进一步加重。

用固本丸治疗，本方即《叶氏录验方》之人参固本丸。由生地黄、熟地黄、天门冬、麦门冬、人参组成。

人参

本方二地黄补心肾之阴而养血，二冬益心肺之阴而清热，人参大补元气而斡旋之，则所补之阴得以运行周身，尚可中和药性之寒热，而且能助元气之根蒂。固本丸去熟地者，是不欲药力直达于肾而欲多救其心也，加五味正是敛心之气也。

如此加减，则治心之药多而治肾之药少，盖操劳伤心，忧思伤脾，正值下天，乃参天时而用功也。

至于徐评：“无意味 此等症总不宜酸敛，此病用此方太顽”者，估计是指当适当使用开窍流通之品，如茯苓、茯神、菖蒲、远志、郁金、钩藤等品，从疗效上说加之未尝不可。但非要说此等证不宜酸敛则也未必，盖本病为肾精亏虚，肝阳上亢，心火不藏，心肾不交，正宜填精之中酌加酸敛之品，以摄纳肝阳，收敛心气，下滋肾水。如仲景黄连阿胶汤用芍药，乌梅丸用乌梅，均是收敛之意。因中风总属于厥阴肝，肝在味为酸，体阴而用阳，正宜酸敛以宜其体，潜其阳也。