叶天士中风医案赏析（五）

叶天士

卢 嗔怒动阳。恰值春木司升。厥阴内风乘阳明脉络之虚。上凌咽喉。环绕耳后清空之地。升腾太过。脂液无以营养四末。而指节为之麻木。是皆痱中根萌。所谓下虚上实。多致巅顶之疾。夫情志变蒸之热。阅方书无芩连苦降羌防辛散之理。肝为刚脏。非柔润不能调和也。（阳升热蒸液亏）

（徐评： 难经云：肝者，乙角也，庚之柔，明指肺金为刚而木为柔，今云刚脏未知何出。）

难经

鲜生地 元参心 桑叶 丹皮 羚羊角 连翘心

又 生地 阿胶 牡蛎 川斛 知母

本案属于肝阳开始化风而未中脏腑的中经络之证，估计相当于现代医学的腔隙性脑梗塞之类，这种情况若不积极干预，很容易发展成严重的脑卒中，故说是“痱中根萌”。

春天本来就肝火易动，肝阳易亢，因为春天属木，有升发之象。春天再加上嗔怒，则肝阳上亢。故说“恰值春木司升”。“厥阴内风乘阳明脉络之虚。上凌咽喉。环绕耳后清空之地。”此句应当有临床相应症状未列出。如阳明脉络之虚有何表现，上凌咽喉有何表邪现，环绕而后清空之地又有何表现等，此处均为言明。但后面所言，“升腾太过。脂液无以营养四末。而指节为之麻木。”则可知，该患者平素有脾胃亏虚的表现。在此基础上，肝气乘脾，则脾胃益虚，肝阳上亢则脾所运化之津液随之上行而不能营养四肢，从而出现了手指麻木。而且说这是中风之先兆。这种上虚下实，最容易引起脑血管意外，所以说“多致巅顶之疾。”“情志变蒸之热”即所谓“五志过极皆能生火”之意。至于说“阅方书无芩连苦降羌防辛散之理”羌防升散倒是确实不用，但芩连苦降则未尝不能暂用，如胡希恕曾用泻心汤治疗中风。但针对该病例，平素阳明亏虚，倒是确实不宜用芩连。“肝为刚脏。非柔润不能调和也。”则还是叶天士的老腔老调，还是用柔肝养阴之法而已。（阳升热蒸液亏）

生地、元参清热养阴，桑叶清肝明目，丹皮、羚羊角、连翘心凉血清心，羚羊角可清肝熄风。综合全方，是一个清热凉血，养阴熄风的方子。若心烦，舌红，少苔，面赤之类，用之未尝不可。若用本方治疗指头麻木，不知何时能见效也。总之，该方太过治本。

二诊方用 生地 阿胶 牡蛎 川斛 知母，生地清心凉血，阿胶补肾养血石斛生津，知母清气分热而滋阴。牡蛎软坚散结而能开通脉络散结，且石斛有开痹之效，比前方靠谱。

至于徐评：“ 难经云：肝者，乙角也，庚之柔，明指肺金为刚而木为柔，今云刚脏未知何出。”来自《难经 三十三难》原文：曰：肝青象木，肺白象金。肝得水而沉，木得水而浮；肺得水而浮，金得水而沉。其意何也？然：肝者，非为纯木也，乙角也，庚之柔。大言阴与阳，小言夫与妇。释其微阳，而吸其微阴之气，其意乐金，又行阴道多，故令肝得水而沉也。肺者，非为纯金也，辛商也，丙之柔。大言阴与阳，小言夫与妇。释其微阴，婚而就火，其意乐火，又行阳道多，故令肺得水而浮也。肺熟而复沉，肝熟而复浮者，何也？故知辛当归庚，乙当归甲也。 ”

看来老徐也是一个杠头，明明内经明言肝为将军之官，将军那有不刚烈的，他非要说未知何出，就是抬杠。要是老人家现在上了网，估计也是个不得消停的主。

徐灵胎

汪（五三）左肢麻木。膝盖中牵纵忽如针刺。中年后。精血内虚。虚风自动。乃阴中之阳损伤。（阴中阳虚）

淡苁蓉干（二两） 枸杞（三两） 归身（二两） 生虎骨（二两） 沙苑（二两） 巴戟天（二两） 明天麻（二两） 桑寄生（四两）

精羊肉胶阿胶丸。早服四钱。交冬加减。用人参丸服。

左侧肢体麻木，膝盖中牵掣疼痛，麻木属血不养筋，牵掣也是筋脉不舒，当以养血舒筋为治。若痛处如针刺，固定不移，按之痛甚则为瘀血，此患牵掣疼痛，或作或止，当为血不荣筋所致。当属于现代医学的神经痛或骨性关节炎之类。

骨关节炎

精血内虚，不能养肝，则肝风动，因肝脏体阴而用阳故也。阴中之阳损伤者，之肾阴亏虚，而所藏之命门真火亦伤，故称为阴中之阳损伤。其要者，阴阳互生，气血同源之理也，亦即日常所说阴损及阳。

方中枸杞、当归补血而养肝之体，肝血足则筋柔。桑寄生、苁蓉、沙苑子、虎骨、巴戟天滋阴助阳，补益肝肾，祛风除湿，用于补肝肾，壮胫骨，祛风湿，止痹痛。天麻息风通络止痛。羊肉胶、阿胶均属血肉之品以养形，动用人参者，因天寒则筋骨之痛必然加重，人参有益气生脉之功，有助于抵抗寒邪。本案虽出在中风门，实际上是属于痹症。不过以肝肾阴血不足，阴损及阳为主，而非外感风寒湿痹。