叶天士中风医案赏析（十一）

包 老年隆冬暴中，乃阴阳失交本病。脉左大右濡，内风掀越，中阳已虚，第五日已更衣，神惫欲寐。宗王先生议，阳明厥阴主治法以候裁。肝胃同治。

人参 茯苓 白蒺藜 炒半夏 炒杞子 甘菊

解析：春生夏长，秋收冬藏，冬季阳气当得闭藏为常，该患阳气当藏不藏，不交于阴，反暴逆向上，而为中风，故为阴阳失交之病。脉左大者，经言：大则病进，又说脉大为劳。左为肝肾，乃肝肾亏虚阳气失藏而暴横之象，故主内风掀越。脉右濡，右主脾胃，故为中阳已虚。更衣即大便，正气大虚的人，往往因大便而正气更虚，故神惫欲寐。病为阳明虚，厥阴肝木乘之。故肝胃同治。

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用药：病在脏腑属里，故不用前面桂枝、黄芪等表药。 而以补五脏，安精神，定魂魄的人参，直补五脏而益中气。以茯苓、半夏利湿而化痰，健脾，亦是补中之法，三者消补结合，而归于甘淡，茯苓味淡，为脾之正味。盖脾之味虽为甘，但至甘之正味为淡，明显的甘味反而仅其一得之偏，土援稼穑，是生五味，五味冲和，化生土味，即淡也。故甘者，土得五味之一，淡者，土得五味之全。

枸杞子养血补肝之体，白蒺藜体用双兼，正邪齐顾，养肝而熄风。甘菊清肝养肝而明目，此和肝之剂。

合之则两和肝胃。

某 阳明虚，内风动，右肢麻痹，痰多眩晕。

天麻 钩藤 半夏 茯苓 广皮

解析：本病也是两和肝胃，但与前面的病例比起来，本病例痰湿重一点，想必有苔白腻，胸脘痞闷，脉弦滑等表现。故本方和肝即重在清肝熄风，用天麻钩藤，治疗眩晕，取天麻钩藤饮之意。和胃即重在降胃化痰，以陈皮，半夏，茯苓，二陈汤降胃气，而化痰，因胃气降则肺气降，肺气肃降则津液下行，而痰湿自化。

沈 风中廉泉，舌肿喉痹，麻木厥昏，内风亦令阻窍，上则语言难出，下则二便皆不通调。考古人吕元膺，每用芳香宣窍解毒，勿令壅塞致危也。胞络热邪阻窍。

至宝丹四丸，匀四服。

解释：廉泉穴位于人体的颈部，当前正中线上，结喉上方，舌骨上缘凹陷处，是针灸治疗舌病的要穴。在本案中，指中风表现为舌窍闭塞，运转不灵，不能言语。

本案患者舌肿则运转不灵，言语不清，喉痹则吞咽失灵，饮水易呛，总之是脑神经出了问题。麻木是中经络，厥昏是中脏腑，总之为中风中的重症，危证。说内风亦能阻窍，是相对于感热甚生风，逆传心包导致的语言难出，高热神昏，谵语混乱说的。

上则语言难出，下则二便皆不通调，也是中风中脏腑的常见证，根本原因是心主神明混乱，主不明则十二官危的表现。

这种病情，一切的集中问题是窍闭，舌窍，喉窍，大小便二窍失常的本质是心窍，故开窍为第一。开窍药之中，又分寒热，本证为热闭，故选凉开三宝。三宝中，牛黄丸善治谵语不清，紫雪善治高热惊厥，至宝善治窍闭神昏，故本案选至宝丹。

勿令壅塞致危也，是指病人意识不清，先醒过来再说，否则命没了，其他治本之法都没有价值。

胞络热邪阻窍：是对本案的病机概况，包络指心包，因中医认为，心脏本身不受邪，受邪则死，心脏之邪均由包络代收。

本证与温病的温邪上受，逆传心包治法相同，属于借用。病机则有外感内伤之分。

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