叶天士中风医案赏析（一）

叶天士

钱，偏枯在左。血虚不萦筋骨。内风袭络。脉左缓大。（肝肾虚内风动）制首乌（四两烘） 枸杞子（去蒂二两） 归身（二两用独枝者去梢） 淮牛膝（二两蒸）明天麻（二两面煨） 三角胡麻（二两打碎水洗十次烘） 黄甘菊（三两水煎汁） 川石斛（四两水煎汁）小黑豆皮（四两煎汁）用三汁膏加蜜。丸极细。早服四钱。滚水送。

中风

详解：

偏枯：即半身不遂，为中风后遗症，故归入中风门。金元以后，脑血管意外的中风，逐步地归到了类中风的范畴，张景岳则直接以非风名之。叶天士对中风特有发明，“强调了风者，阳气之变动。”，显示了其对肝阳化风的重视。在当代，中风虽然有现代医学抢救，后遗症也有王清任补阳还五汤、张锡纯镇肝息风汤可用，但对于心脑血管病的二级预防，仍然是一个重要问题。所谓二级预防，即既病防变，比如有高血压的病人，如何防范心脑肾并发症的问题。叶天士治疗中风，防重于治，平时重于发作时，膏方、丸方使用甚多，这些均与我们当前的情况是非常切合的。

在左：对于半身不遂，古人有左血右气的说法，就是说左半身偏枯的，重在治血，右半身偏枯的，重在治气。这样理解的原因是，从脉像上看，左手主心，肝，心主血，肝藏血，所以左侧在血。而右手主脾肺，肺主气，脾胃为气血生化之源，所以右侧在气。而双尺脉，左肾右命门，左水右火，水近于血，火近于气，也支持这个观点。

脉诊

血虚不萦筋骨，内风袭络，脉左缓大：此段有些费解，但只要抓住肝阴血亏虚的角度就可以理解了。肝藏血，肝体阴而用阳。可见无论肝阴也好，肝血也好，二者有互相滋生的关系，血虚多见阴虚，阴虚也必然血虚。但阴虚则热，肝血虚却不一定会热，也有肝血虚寒的情况，如当归四逆汤证。但当归四逆汤的脉像为脉细欲绝，特点是细。而本证为脉左缓大，左则侯心、肝、肾，候血分。缓则非和缓之意，也不是指正常脉，而是指缓软，半身不遂之人，运动神经受损，血管张力下降，则会见缓软。此外，缓脉有时候也指热。而大，这里指阴血虚，阴分不足，不能恋阳于内，则阳气虽绝对不亢而相对却是亢的。此时，脉必然是轻按似大，而重按则虚。金匮说“脉大为劳，极虚亦为劳”的“脉大“”就指这个。补中益气汤里的洪大脉，也是此意。所以，见到脉大，一定不要以为就是实热证，虚劳证也可表现为大脉。

本方组方也比较纯正，制首乌、 枸杞子、 归身、三角胡麻四味均是补血药，而且均是善于入肝肾的补血药，体现了滋阴以潜阳的思想。此为治本。病人已经存在阳亢化风之像，则已化之风当息，明天麻平内风， 黄甘菊清肝热， 石斛养阴除热而尤其善于治疗阴虚之肢体萎软无力，如地黄饮子之用石斛治疗足废不能用，也是此意。小黑豆皮色黑入肾，为补肾药，用此一味，以体现滋水涵木也。

原案没有疗效反馈，不过，此方想来，速效或许难，常服大有益，即使现代，我们治疗高血压，肾虚头晕，须发早白，头重脚轻，肝血虚四肢麻木，也应该是大有益处的。

或许有人会问，叶天士为何不用一些搜剔通络之品，或参芪补益之剂以求速效呢，像这种四平八稳的治法得治到什么时候啊？其实，这种情况，用些这样的药，未必就不能加快疗效。但叶天士作为名动天下的医生，求其诊治一次非常不易，这次看完，下次就不知道何时了。这种情况下，唯有采取从本论治的方法，从根本上调节机体的阴阳平衡，才能使患者长期获益。若冒用温补或搜剔，患者出现情况又不能及时就诊，出现第二次脑血管意外的几率无疑是加大了。

本案总结到此。

三角胡麻即黑芝麻，色黑油润气香，色黑则入肝肾，油润则补阴液，且有润肠之功，气香则不碍脾。观炙甘草汤和麻子仁丸，用麻仁，一入心，一入脾，滋阴液同时有润肠之效。黑芝麻则入肝肾，润肠通便同时有乌须黑发之功。脑血管意外之后，大便多不通畅，使用润肠之药，有对症治疗的作用。而心律失常，尤其是心梗后者，大便尤其不可干燥，这又是炙甘草汤用麻仁的用意。二者对照参看，可以明白。

黑芝麻