叶天士中风医案赏析（二）

叶天士

陈（四七） 肝血肾液内枯。阳扰风旋乘窍。大忌风药寒凉。（徐评：风药需略兼）

炒杞子 桂圆肉 炒菊花 炙黑甘草 黄耆 （去心） 牡蛎

（徐评：此方略偏补，更当兼用血药。若近日耳食之辈则必用熟地，此老何曾有此）

详解：

本案肝血肾液内枯不难理解，就是个肝肾阴虚血虚的意思。阳扰风旋，则是叶氏主要思想，阳动化风的意思。其根本原因是阴不敛阳，水不涵木所致。所谓“阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也”，阴虚则阳失其守而上扰化风。“乘窍”者，何谓“窍”，盖乘在上之清窍也，乘目则目眩，乘耳则耳鸣，乘口则口歪，乘舌则难言。即内经所云“目盲不可以视,耳闭不可以听,溃溃乎若坏都,汩汩乎不可止”。或缺血、出血性脑病及其后遗症等，但观证后所述之方，则必非缺血性脑病之急性期，而是属于中风后遗症。。

为何大忌风药寒凉？因风药多宣散之品，患者阳气本上亢而逆，若再加宣散，则更加亢逆而无制，故忌之也。徐评曰风药需略兼者，一是少佐平息内风之品如天麻、钩藤之类并无不可；二是若作为后遗症，必有风痰阻于经络，致肢体萎废，口歪舌蹇。少佐风药者，盖图通络化痰也，如地龙、全蝎、僵蚕之类。至于忌寒凉之品，乃因本证为阴虚所致之虚阳亢逆，非为实火，寒凉之品徒伤胃气，更动命火，反令真阳衰而虚阳更亢也。另一方面，寒伤胃气，致气血生化乏源，阳明肌肉失养，则更难振颓起萎也。

方中枸杞子大补肝血肝阴，血足则筋得养，正所谓“爪得血而能摄”也；桂圆入脾胃而养气血，正治萎独取阳明之意也；菊花性凉而能清肝，利头目而清乘窍之肝风也；炙甘草入脾胃，助补益气血药达于四末也。黄芪补气血生肌肉，补所亏之元气而偏枯得复，与诸养血药同用，则气血互为生化也。牡蛎咸寒，收敛风阳归根而潜藏于肝肾，乃潜阳息风之品。此外，本品软坚散结，通络化痰，善消经络中之痰，于本方中尤为重要。盖有此则纵然不“略兼风药”，也可实现其功用。此非药之妙，而在于用药之妙也。

枸杞子

本方用黄芪，若用于中风后遗症则大妙，王清任补阳还五汤中已尽述其妙，此不赘述。但绝不可用于肝阳正亢之煎厥当时，盖肝阳正亢，血之与气并走于上，加黄芪补气而升阳，是助其阳气之上脱而促其速死矣。故本方所治，必为中风之后遗症而非急性期明矣。

黄芪

至于徐评说，不应用熟地，其意在熟地滋腻碍胃，不利于气血之化生。事实上，用药之妙存乎一心，若本证确为阴虚阳亢，肝肾阴血不足之证，地黄饮子完全可用。所以这样说，不过是徐氏的学术偏见而已，不可尽信。

熟地

地黄饮子：干地黄、巴戟天、山茱萸、肉苁蓉、石斛、炮附子、五味子、肉桂、白茯苓、麦门冬、石菖蒲、远志、生姜、大枣、薄荷诸药组成。用于舌强不能言，足废不能用，口干不欲饮，舌苔浮腻，脉沉迟细弱之瘖痱证。功能滋肾阴，补肾阳，开窍化痰。

本方欲凉血通痹则可用生干地黄，若欲填补肾精则需用熟地。附子肉桂，不过欲阳中求阴，故量不可大。

本方与叶氏方之区别，在于叶氏之方重在厥阴肝及阳明胃。本方重在足少阴肾及手少阴心。临证当结合患者实际情况，权衡选择。

本案其实是个“中风后遗症”，证属肝肾不足，上实下虚。