一根压脉带，为何老肇事

查对无小事

背景

小护一早上上完七个病人，这第八个病人还没来。于是小护与同事进行这七个病人的再次核对签名，然后进行其他的工作。

半小时后，迟到的病人来了，小护迅速上机，顺手签上大名。

一小时后，测血压时，同事发现迟到的病人压脉带没有松开，进行了处理。

分析

由于病人的迟到，造成了护士习惯流程的中断，上机后直接签名，没有再次检查。同事也没有及时核对检查。

病人是那种不管事的病人，年纪大，感觉也比较迟钝，还没有陪护。

最主要的原因还是上机护士疏忽大意。

思考

穿刺后不松压脉带，不是新鲜事，临床上曾经有过惨痛的教训，造成截肢。

在血透室，患者又非常特殊，动静脉内瘘是患者的生命线。如果因为不松压脉带造成内瘘失功，那对病人的伤害也是非常大的。

当然如果造成流量不好，机器可能会报警，但也不一定，同样也存在内瘘失功、肢体水肿的隐患。

本例虽然没有造成机器报警，护士主动发现，但可以肯定，至少会加重再循环的程度，影响透析效果。

观点

01

无查对，不护理！哪怕非常小的一件物品、一个操作都要反复核对，只能多，不能省。小不对则出大事。

02

常规以外的事情和人都要引起特别的注意。比如像本例迟到的病人，而且是一个不管事、没陪人的病人。

03

护士上机后首先要自己进行核对，除了常规的核对，一定要掀开内瘘侧被服观察，除了穿刺部位，就是重点看是否松了压脉带，特别是在冬天，有时候可能还会被衣服遮住，不要担心冷到病人，这是原则问题。

04

护士对自己操作时使用了哪些用物要心中有数，自己核对后及时请同事核对。还可以对病人进行宣教，告诉他们要注意护士穿刺后是否松开了压脉带。

你有没有见过类似的情况呢，又有什么好的预防办法？期待留言！文章对您有用，帮忙右下角点个在看，谢啦！

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