ST段抬高型心肌梗死基层诊疗指南 （实践版·2019）（1）

一、概述

（一）定义

根据第4版“心肌梗死全球定义”的标准，心肌梗死是指急性心肌损伤［血清心脏肌钙蛋白，cTn）升高和/或回落，且至少1次高于正常值上限，同时有急性心肌缺血的临床证据，包括：①急性心肌缺血症状；②新的缺血性心电图改变；③新发病理性Q波；④新的存活心肌丢失或室壁节段运动异常的影像学证据；⑤冠状动脉造影或腔内影像学检查或尸检证实冠状动脉血栓。

（二）分型

根据第4版“心肌梗死全球定义”，将心肌梗死分为5型。

1型：由冠状动脉粥样硬化斑块急性破裂或侵蚀，血小板激活，继发冠状动脉血栓性阻塞，引起心肌缺血、损伤或坏死。须具备心肌损伤和至少1项心肌缺血的临床证据。

2型：为心肌供氧和需氧之间失平衡所致心肌梗死，与冠状动脉粥样硬化斑块急性破裂或侵蚀、血栓形成无关。

3型：指心脏性死亡伴心肌缺血症状和新发生的缺血性心电图改变或心室颤动，但死亡发生于心脏生物标志物的血样本采集之前或发生于心脏生物标志物明确升高之前，尸检证实为心肌梗死。

4型：包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死（4a型）、冠状动脉内支架或支撑物血栓形成相关心肌梗死（4b型）及再狭窄相关心肌梗死（4c型）。

5 型：为冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死。

为便于确定即刻治疗策略（如再灌注治疗），在临床实践中通常根据有缺血症状时心电图是否存在相邻至少2个导联ST段抬高，将心肌梗死分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。大多数STEMI属于1型心肌梗死。

本指南将针对STEMI的诊断和治疗，重点阐述涉及基层医疗卫生机构的相关内容。

二、病理生理过程

在各种危险因素（如年龄、高血压、吸烟、血脂异常、糖尿病等）的长期作用下，冠状动脉形成粥样硬化斑块。若冠状动脉粥样硬化斑块不稳定，发生破裂，继发血栓形成，将导致冠状动脉管腔持续、完全闭塞，使心肌发生严重而持久的急性缺血。当缺血时间达到20 min以上时，心肌即可发生缺血性坏死，临床上通常表现为STEMI。

三、诊断、鉴别诊断与转诊

（一）诊断流程

STEMI的诊断基于症状、心电图和心肌损伤标志物（图 1）。因此，对于疑诊 STEMI 的患者，需要仔细询问患者的症状，在患者就诊后10 min内记录12导联心电图（推荐记录18导联心电图，尤其是下壁心肌梗死需加做V3R~V5R 和 V7~V9导联），在急性期常规检测心肌损伤标志物水平（优选cTn），且应动态观察心肌损伤标志物水平的变化。

（二）诊断方法

STEMI的典型症状是急性缺血性胸痛，表现为胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛（持续时间通常超过10~20 min），可向左上臂、下颌、颈部、背部或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等，部分患者可发生晕厥。含服硝酸甘油后症状不能完全缓解。

STEMI的特征性心电图表现为：ST段弓背向上型抬高（呈单相曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显），常伴对应导联镜像性ST段压低。但STEMI早期多不出现这种特征性改变，而表现为超急性T波（异常高大且两支不对称）改变和/或ST段斜直型升高，并发展为ST⁃T融合，伴对应导联的镜像性ST段压低。

对有持续性胸痛症状但首份心电图不能明确诊断的患者，需在30 min内复查心电图；对症状发生变化的患者随时复查心电图；与既往心电图进行比较有助于诊断。

当出现6个或以上导联ST段压低≥1 mm（下侧壁导联ST段压低）伴aVR/V1导联ST段抬高时，提示存在多支血管病变或冠状动脉左主干阻塞。

血清 cTn 是诊断心肌坏死最特异和敏感的心肌损伤标志物，其升高和/或回落支持急性心肌梗死的诊断。但对于根据典型症状和心电图即可明确诊断为STEMI的患者，应尽早给予再灌注及其他相关治疗，不需等待心肌损伤标志物的检查结果。