非ST段抬高型急性冠脉综合征基层诊疗指南（实践版·2019）（1）

一、定义

非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE‐ACS）根据心肌损伤生物标志物（肌钙蛋白cTn）测定结果分为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA），后者包括静息型心绞痛、初发型心绞痛、恶化型心绞痛和变异型心绞痛。

二、病因学（略）

三、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

NSTE‐ACS的诊断基于症状、心电图和心肌损伤生物标志物。

1. 临床表现典型临床症状表现为胸骨后压榨性疼痛，并且向左上臂（双上臂或右上臂少见）、颈或颌放射，症状可为间歇性或持续性。临床常用加拿大心血管学会（CCS）劳累型心绞痛的分级标准进行评价（表 1）。其临床特点包括：长时间（>20 min）静息性心绞痛；新发（最近1个月内发生的）心绞痛，表现为自发型心绞痛或劳力型心绞痛（CCS Ⅱ或Ⅲ级）；过去稳定性心绞痛最近1个月内症状加重，且具有至少CCS Ⅲ级的特点（恶化性心绞痛）；心肌梗死后1个月内发生的心绞痛。

（CCS）劳累型心绞痛的分级标准

发病时的临床表现能高度预测早期预后，如静息型心绞痛（静息状态下发作的心绞痛）劳力型心绞痛预后差。如心绞痛发作时伴低血压或心功能不全，常提示预后不良。

2. 体格检查：拟诊NSTE‐ACS的患者，体格检查可能没有特殊表现。但严重心肌缺血可引起心功能不全，如新出现的肺部啰音或啰音增加，第三心音和第四心音，也可出现乳头肌供血不全所致的二尖瓣关闭不全的一过性收缩期杂音。应注意与非心原性胸痛的相关表现（例如主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎、心包炎和心瓣膜疾病等）相鉴别。

3.辅助检查：

（1）心电图：特征性心电图异常包括心绞痛症状出现时的 ST 段下移、一过性 ST 段抬高和 T 波改变。如果心电图正常而患者胸痛持续，应在 15~30 min内复查，尤其注意及时记录胸痛发作时的心电图变化。如果怀疑患者有进行性缺血，而常规12 导联心电图无法明确诊断时，建议加做右胸及后壁导联心电图。ST 段下移的导联数和幅度与心肌缺血的范围相关，缺血范围越大，风险越高。如果ST段压低伴短暂抬高，也预示风险较高。

（2）心肌损伤生物标志物：cTn值升高及升高幅度有助于评估短期和长期预后。与标准cTn检测相比，高敏肌钙蛋白（hs‐cTn）检测可更早发现心肌梗死，减少“肌钙蛋白盲区”。hs‐cTn 可作为心肌细胞损伤的量化指标，即 hs‐cTn 水平越高，心肌梗死的可能性越大，死亡风险越大。cTn 升高也可见于主动脉夹层、急性肺栓塞、急慢性肾功能不全、严重心动过速和心动过缓、严重心力衰竭、心肌炎、骨骼肌损伤及甲状腺功能减退等。

（3）影像学检查：超声心动图检查可评价左心室功能，同时明确有无节段性室壁活动异常，有助于对急性胸痛患者进行鉴别诊断和危险分层。心绞痛患者在心绞痛发作、局部心肌缺血时可能出现一过性可恢复的节段性室壁运动异常。

对无反复胸痛、心电图正常、hs‐cTn水平正常但疑似NSTE‐ACS 的患者，可进行无创伤的药物或运动负荷检查以诱发缺血发作。当冠心病可能性为低危或中危，且cTn 和/或心电图不能确定诊断时，可考虑行冠状动脉CT检查，排除NSTE‐ACS。

（二）鉴别诊断

NSTE‐ACS应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺栓塞、气胸、消化道疾病（如反流性食管炎）和精神、心理疾病等引起的胸痛相鉴别。