糖尿病合并心血管病诊治专家共识10、11

十、肥胖的2型糖尿病合并CVD（心血管疾病）患者的体重管理

1. 通过减少热量摄入和增加体力活动来减轻体重有助于降低肥胖的2型糖尿病合并CVD患者的血压和甘油三酯，控制血糖及改善其他ASCVD（动脉粥样硬化性心血管病）风险因素。

2. 每次随访应计算并记录BMI（体重指数=体重/身高2），如存在心力衰竭或不明原因的显著体重变化，需要增加评估次数。

3.肥胖管理策略包括饮食、运动、行为治疗、药物治疗和代谢手术。减重目标通常设定为3-6个月内减少初始体重的5%~10%并长期维持。通过强化生活方式干预达到500-750 kcal/d的能量负平衡，可以获得显著的减重效果。

4.针对肥胖的药物治疗和代谢手术仅作为强化生活方式干预效果不佳时的辅助手段。

5.肥胖的T2DM合并CVD患者在选择降糖药物时，需要同时考虑药物对体重和CVD的影响：（1）SGLT‑2i、胰高血糖素样肽 1受体激动剂（GLP‑1RA）、二甲双胍、α‑糖苷酶抑制剂可不同程度地减轻体重；（2）已明确合并 ASCVD 的患者，应考虑优先选用对血糖和体重控制有益，且证实有心血管获益的 SGLT‑2i或 GLP‑1RA；合并心力衰竭的患者，优先选用SGLT‑2i。

6. 选择代谢手术时，需要经过多学科专家充分评估风险获益比之后决定。

十一、T2DM合并CVD患者的一线降糖药物选择

1. T2DM合并CVD患者的一线降糖药物：如无禁忌证或不耐受，建议二甲双胍为T2DM合并CVD患者的一线降糖药物，但不建议急性及失代偿性心力衰竭患者使用二甲双胍。若二甲双胍存在禁忌证或不耐受，建议具有心血管保护证据的GLP‑1RA或 SGLT‑2i作为一线降糖药物。若GLP‑1RA或SGLT‑2i存在禁忌证或不耐受，建议选用α‑糖苷酶抑制剂或二肽基肽酶4抑制剂（DPP‑4i）作为一线降糖药物，但不建议合并心力衰竭的T2DM患者使用沙格列汀。

2. 由于二甲双胍上市较早，故未被要求进行心血管结局试验。但英国糖尿病前瞻性研究、多项观察性研究以及荟萃分析均显示T2DM 患者使用二甲双胍治疗与心血管死亡和全因死亡风险显著下降相关，且降糖疗效可靠，安全性和耐受性好，不增加低血糖发生风险。因此，2019年ADA/欧洲糖尿病学会（EASD）联合修订的T2DM高血糖管理共识、2020年ADA糖尿病医学诊疗标准、2020年美国临床内分泌协会（AACE）和美国内分泌学会（ACE）指南、2019年美国心脏病学学会（ACC）联合美国心脏协会（AHA）制订的心血管疾病一级预防指南均推荐二甲双胍为T2DM合并CVD或其他心血管危险因素患者的起始降糖药物，但T2DM合并急性及失代偿性心力衰竭患者不建议使用二甲双胍。

3.近年来完成的多项研究发现，GLP‑1 RA和SGLT‑2i具有降糖之外的心血管保护效应，故对于T2DM合并CVD患者，若存在二甲双胍禁忌证或不耐受，可选择具有心血管保护证据的GLP‑1RA或SGLT‑2i作为一线治疗。T2DM合并ASCVD患者可使用证实有心血管获益证据的GLP‑1RA（利拉鲁肽、度拉糖肽）或SGLT‑2i（恩格列净、卡格列净）。T2DM合并心力衰竭患者可优先使用SGLT‑2i（达格列净、恩格列净、卡格列净）。

4.阿卡波糖和DPP‑4i的心血管安全性为中性。因此，推荐α‑糖苷酶抑制剂或 DPP‑4i可以作为T2DM合并CVD患者的一线备选降糖药物。但不建议在合并心力衰竭的T2DM患者使用沙格列汀。