糖尿病患者合并心血管疾病诊治的专家共识5、6

五、糖尿病患者的抗血小板和抗凝治疗

1. 在 ASCVD （动脉粥样硬化性心血管病）患者二级预防（一级预防是未病先防，二级预防是指已病防止发展，争取逆转，三级预防是控制并发症，防止恶化）中，推荐低剂量（75~100 mg）阿司匹林。氯吡格雷可用于阿司匹林

耐受性不佳的患者。高危患者如既往 1~3 年内ST段抬高型心肌梗死病史，且出血风险低危者，可考虑联合替格瑞洛。 2. ACS（急性冠脉综合征）患者和 PCI 患者建议双抗，通常疗程为12个月，可根据出血风险适当缩短或延长。

3. 对于有中低危心血管风险的糖尿病患者，不建议使用阿司匹林进行一级预防。

4. 对于年龄在40~70岁，心血管风险高危/极高危的糖尿病患者，出血风险低危时，可考虑使用阿司匹林一级预防。 5.所有患者抗栓治疗前，均需评估出血风险，并注意纠正出血危险因素。

6.糖尿病是非瓣膜病心房颤动（房颤）患者缺血性卒中的危险因素。所有患者进行CHA2DS2‑VSC评分，建议给予非维生素K拮抗剂口服抗凝药物（NOAC）或华法林［国际标准化比值（INR）2.0~3.0］。NOAC 包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙斑和艾哆沙班。NOAC 处方时应仔细评估肾功能，以避免药物清除减少所导致的药物蓄积。

7.合并重度二尖瓣狭窄及人工机械瓣置换瓣术后的房颤患者建议给予华法林。

8.合并糖尿病视网膜病变的患者，如因CVD具有使用阿司匹林、抗凝和溶栓的适应证，可以常规治疗。但目前缺乏双抗治疗下糖尿病视网膜病变出血风险的证据。糖尿病患者合并视网膜病变已发生出血并发症时，抗栓治疗需个体化评估。

9.有症状的颈动脉狭窄或>50%的无症状颈动脉狭窄，应长期抗血小板治疗。

10.合并下肢动脉疾病患者包括进行血运重建的患者，应长期抗血小板治疗，低剂量阿司匹林或氯吡格雷。植入支架的患者可双联抗血小板治疗1个月。

六、糖尿病合并慢性心力衰竭的管理

1. 心力衰竭的诊断主要根据症状、体征、钠尿肽、心脏结构的变化。

2. 根据左心室射血分数（LVEF），慢性心力衰竭可分为射血分数保留的心力衰竭（HFpEF），LVEF≥40%和HFrEF，LVEF<40%。

3. 心力衰竭常见症状包括呼吸困难、乏力倦怠和水肿等。在随访中注意观察有无心力衰竭的恶化，包括上述症状恶化，有无体重增加（3d增加2kg），利钠肽水平升高等。还需监测肾功能和电解质等。

4. HFrEF 患者如能耐受均应使用能够改善预后的药物治疗，包括 RAAS 抑制剂（ACEI/ARB）、或ARNⅠ、β受体阻滞剂和螺内酯等。原则为从小剂量开始，逐渐递增，直至达到最大的耐受剂量或目标剂量。长期坚持足量药物治疗对于改善慢性心力衰竭患者预后至关重要。

5. HFrEF患者推荐使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT‑2i）。

6. 有心力衰竭症状和体征者可使用利尿剂。